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Die Annäherung des Freien Arztberufes an das Gewerbe

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Gesellensetter, C. (2007). Die Annäherung des Freien Arztberufes an das Gewerbe. Eine verfassungs-, sozial- und berufsrechtliche Untersuchung. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-52297-2
Gesellensetter, Catrin. Die Annäherung des Freien Arztberufes an das Gewerbe: Eine verfassungs-, sozial- und berufsrechtliche Untersuchung. Duncker & Humblot, 2007. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-52297-2
Gesellensetter, C (2007): Die Annäherung des Freien Arztberufes an das Gewerbe: Eine verfassungs-, sozial- und berufsrechtliche Untersuchung, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-52297-2

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Die Annäherung des Freien Arztberufes an das Gewerbe

Eine verfassungs-, sozial- und berufsrechtliche Untersuchung

Gesellensetter, Catrin

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 8

(2007)

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Abstract

Von jeher wird der ärztliche Stand mit den Begriffen Humanität und Wissenschaft in Verbindung gebracht. Die vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient sowie Besonderheiten in der Honorierung ärztlicher Kunst haben dazu geführt, dass der Arztberuf traditionell als der Inbegriff des Freien Berufes betrachtet wird. In einem immer komplexer werdenden öffentlich-rechtlich dominierten Gesundheitswesen wirft die Frage nach dem Fortbestand ärztlicher Freiberuflichkeit jedoch erhebliche Probleme auf.

Das ärztliche Berufsbild ist ebenso wie das ihm zugrunde liegende Ethos einem massiven Wandel unterworfen. So ist es für die meisten Mediziner wirtschaftlich unumgänglich geworden, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Sie unterliegen dadurch einer Vielzahl sozial- und berufsrechtlicher Restriktionen, die auch und gerade im Bereich der degressiven Honorierung ihre Wirkungen entfalten. Die Annäherung an klassische Gewerbeberufe ist kaum noch zu übersehen.

Es ginge daher fehl, den Arzt nur deshalb zum Freiberufler qualifizieren zu wollen, weil seine Ziele altruistisch motiviert und nicht vorrangig auf die Erzielung finanzieller Gewinne gerichtet sind. Die ärztliche Tätigkeit ist wie die eines Gewerbetreibenden auf Erwerb und damit auf die Erzielung eines Markteinkommens gerichtet - trotz der Besonderheiten des Gutes Gesundheit. Auch dessen Ausschüttung steht nicht außerhalb marktwirtschaftlicher Betrachtungen.

Diese Ökonomisierung spiegelt sich auch in der Arzt-Patienten-Beziehung wider, die sich vom Paternalismus zu einem kostenoptimierten Dienstverhältnis zwischen Leistungsanbieter und gleichberechtigtem Gesundheitskunden entwickelt hat. Vor diesem Hintergrund wird auch die Frage virulent, inwieweit ärztliche Kooperationen sich mit dem freiberuflichen Charakter des Arztberufes vereinbaren lassen. Neben den bereits etablierten Kooperationsformen sollte daher auch die gemeinsame ärztliche Berufsausübung in der Form einer Kapitalgesellschaft zugelassen werden.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Abkürzungsverzeichnis 14
A. Wandel des ärztlichen Berufsbildes 21
I. Einführung in die Problematik 21
II. Historische Entwicklung 25
1. Der Weg zur Einheit des Arztberufes 25
a) Vom Quasi-Beamten zum Gewerbetreibenden 26
b) Von der Gewerbetätigkeit zur anerkannten Freiberuflichkeit 27
2. Freiberuflichkeit und ärztliches Selbstverständnis 28
a) Schwierigkeiten bei der Begriffsbestimmung der Freien Berufe 29
aa) Von den freien Künsten zu den Freien Berufen 29
bb) Der Freie Beruf als Rechtsbegriff 31
(1) Der berufsrechtliche Begriff der Freien Berufe 32
(2) Der steuerrechtliche Begriff der Freien Berufe 32
cc) Der (nicht) gewerbliche Charakter der Freien Berufe 35
dd) Freie Berufe als Typus 36
b) Typische Wesensmerkmale der Freien Berufe 37
aa) Fachliche und sachliche Unabhängigkeit 37
bb) Besondere Verantwortung für das Gemeinwohl 38
cc) Besonderes Vertrauensverhältnis 39
dd) Persönliche Leistungserbringung 40
ee) Fachliche Vorbildung 41
ff) Fehlen des Gewinnstrebens 42
c) Unterscheidung zwischen Berufsstand und Berufsangehörigen 43
3. Grundrechtlicher Schutz der ärztlichen Tätigkeit 44
a) (Privat-)Arzt in freier Praxis 45
b) Ärzte als Arbeitnehmer 45
c) Verbeamtete Ärzte 46
d) Vertragsarzt 46
III. Gesellschaftliche Bedeutung des freien Arztberufes 48
1. Freie Berufe als Wirtschaftsfaktor 49
2. Die öffentliche Aufgabe des Arztes 50
3. Wahrung der medizinischen Ethik 51
B. Berufsethos und modernes Gesundheitssystem 55
I. Gemeinwohlorientierung 55
II. Zurückstellen des Gewinnstrebens 57
1. Kritik an der Altruismusthese 58
2. Annäherung an das Gewerbe 59
3. Sonderstatus aufgrund des Berufs- und Standesrechts 60
a) § 1 Abs. 2 BÄO 61
aa) Keine Regelung der Berufszulassung 61
bb) Keine Regelung des Handelsrechts 62
b) § 1 Abs. 1 S. 2 MBO-Ä 62
aa) Reichweite des Satzungsrechts der Ärztekammern 62
bb) Regelung zur Berufsausübung für Kammerangehörige 63
(1) Kassenarzthonorare 64
(2) Kaufpreis von Arztpraxen 65
III. Rückkopplung und Patientenverantwortung 66
1. Das ethische Vermögen des Patienten 67
2. Koppelung an das ärztliche Berufsethos 68
3. Zwischenergebnis 68
C. Rechtliche Bindung des Arztberufes 70
I. Freie Berufsausübung und gesetzliche Reglementierung 72
1. Europarecht 73
2. Verfassungsrecht 76
3. Standes- und Berufsrecht 78
a) Formelle Gesetze 78
b) Materielle Gesetze 79
c) Ethik 79
4. Wechselwirkungen zwischen Fremd- und Selbstkontrolle 80
a) Staatliches ärztliches Berufsrecht 80
aa) Kompetenzverteilung 80
(1) Berufszulassung 81
(2) Berufsausübung 81
bb) Einzelfälle staatlicher Beschränkung 82
(1) Mittelbare Eingriffe in die Berufsfreiheit am Beispiel von Pflichtmitgliedschaften in ständischen Versorgungswerken 82
(2) Unmittelbare Eingriffe in die Berufsfreiheit am Beispiel der Zwangsmitgliedschaft in der Ärztekammer 83
(3) Besondere Reglementierung vertragsärztlicher Tätigkeit 84
(a) Grundprinzipien der GKV 85
(aa) Solidarprinzip 86
(bb) Sachleistungsprinzip 86
(b) Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient 88
(aa) Vertragskonzeption 88
(bb) Versorgungskonzeption 89
(cc) Stellungnahme und Zwischenergebnis 90
(c) Vertragsarzt und öffentlich-rechtliches Gesundheitssystem 91
(d) Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen 93
(e) Freiberuflichkeit im vertragsärztlichen Leistungs- und Vergütungssystem 94
(aa) Budgets im System der GKV 95
(α) Besonderheiten des Budgetbegriffs im SGB V 95
(β) Auswirkung auf die Freiheit der Berufsausübung 96
(bb) Angemessenheit der Vergütung 97
(α) Objektives Gebot statt subjektivem Anspruch 98
(β) Ausgestaltung durch die Vertragsparteien 99
(χ) Berechnungsmethoden 101
(δ) Risikoverteilung 102
(cc) Zulässigkeit der Beschränkung 103
(α) Budgets als zulässige Gestaltungsform 104
(β) Grundrechtsrelevanz der Vergütungsregelungen 105
(χ) Risikoverlagerung als Sonderopfer 106
(δ) Rechtfertigung des Sonderopfers 109
(dd) Zwischenergebnis und Auswirkungen in der Praxis 114
(f) Sozialgesetzgebung und Therapiefreiheit 116
(aa) Dokumentation und Verwaltung 118
(bb) Therapiefreiheit und medizinischer Dienst 119
(g) Standardisierung ärztlicher Berufsausübung als Mittel zur Qualitätssicherung 120
(aa) Der Begriff des medizinischen Standards 122
(bb) Begriff und Funktionsweise von Richt- und Leitlinien 123
(cc) Rechtsnatur und Bindungswirkung 124
(α) Sozialrechtliche Verbindlichkeit 128
(β) Haftungsrecht 130
(dd) Zwischenergebnis 131
(h) Ärztliches Inkasso und Praxisgebühr 132
(aa) Private Indienstnahme als Berufsausübungsregelung 134
(bb) Verfassungsmäßigkeit des Eingriffs 135
b) Ärztliches Standesrecht 138
aa) Wesen und Bedeutung der ärztlichen Selbstverwaltung 139
(1) Aufgabenvielfalt und Ambivalenz 140
(2) Politisches und gesellschaftliches Umfeld 141
bb) Veränderungen und Ökonomisierung des standesrechtlichen Selbstverständnisses am Beispiel des Werbeverbots 143
(1) Europarechtliche Grundlagen 143
(2) Formelle Verfassungsmäßigkeit 144
(3) Materielle Verfassungsmäßigkeit 145
(4) Liberalisierung des standesrechtlichen Werbeverbotes 148
c) Effektivität von Selbstregulierung und Staatskontrolle 150
II. Auswirkung auf die ärztliche Freiberuflichkeit 150
1. Beschränkung freier vertragsärztlicher Berufsausübung durch Marktregulierungen im Gesundheitswesen 151
a) Wirtschaftliche Ausgangslage 152
b) Leistungsrationierung im System der GKV 154
aa) Rationalisierung versus Rationierung 154
bb) Rationierung auf der Makroebene 157
cc) Rationierung auf der Mikroebene 157
c) Regulierung von Angebot und Nachfrage 159
aa) GKV-finanzierte Krankenbehandlung 161
(1) Die öffentlich-rechtliche Aufgabe des Vertragsarztes 162
(2) Umsetzung des Leistungskataloges durch den Vertragsarzt 163
(a) Sicherstellungsauftrag und Behandlungspflicht 163
(b) Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 164
(c) Kritik und Konsequenzen für die ärztliche Freiberuflichkeit 165
bb) Behandlung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung 169
cc) IGeL-Leistungen und kommerzieller Gesundheitsmarkt 170
(1) Qualität und Transparenz 172
(a) Definition medizinischer Qualität 172
(b) Mangelnde Objektivierbarkeit 173
(2) Bedeutung ärztlicher Information 174
(a) Wandel des Gesundheitsmarktes 175
(b) Marketing als Instrument der Qualitätssicherung 177
(aa) Patientenschutz und Eigenverantwortung 177
(bb) Leistungsnachfrage und Kostenentwicklung 179
(3) Gewinnerzielung 181
2. Freiberufliche Zusammenschlüsse 183
D. Gemeinschaftliche ärztliche Berufsausübung 185
I. Notwendigkeit und Vorteile ärztlicher Zusammenarbeit 186
1. Fortschreitende medizinische und technische Entwicklung 187
2. Spezialisierung 187
II. Grundformen des Zusammenschlusses 189
1. Der Begriff der Arztpraxis 189
2. Grundtypen ärztlicher Kooperation 190
a) Berufsausübungsgemeinschaften 191
b) Organisationsgemeinschaften 192
3. Integrierte Versorgung 192
a) Selektive Exklusivverträge 196
b) Praxisnetze 198
III. Rechtsformen nach Maßgabe des Zivil- und Gesellschaftsrechts 202
1. Die Praxisgemeinschaft 202
a) Nicht dem Gesellschaftsrecht zuzuordnende Zusammenschlüsse 202
aa) Nutzungsüberlassung 202
bb) Bruchteilsgemeinschaft 203
b) Gesellschaft bürgerlichen Rechts 203
c) Handelsgesellschaften 204
d) Organisationsformen des Ärztehauses 205
2. Die Gemeinschaftspraxis 206
a) Organisation als Gesellschaft des bürgerlichen Rechts 206
aa) Fachgleiche Gemeinschaftspraxis 207
bb) Fachübergreifende Gemeinschaftspraxis 207
cc) Job-Sharing 209
b) Alternative Gesellschaftstypen 210
aa) Personenhandelsgesellschaften am Beispiel der OHG 210
bb) Kapitalgesellschaften 212
c) Die Sonderform der freiberuflichen Partnerschaftsgesellschaft 213
aa) Rechtliche Selbständigkeit der Partnerschaftsgesellschaft 214
bb) Berufsrechtsvorbehalt 214
IV. Zulässigkeit und Grenzen berufsrechtlicher Beschränkungen 215
1. Ärztliche Kooperation und freiberufliche Tätigkeit 215
a) Vertrauensverhältnis und persönliche Leistungserbringung 216
b) Fachliche und sachliche Selbständigkeit 216
aa) Praxisgemeinschaft 216
bb) Gemeinschaftspraxis 217
(1) Fachgleiche und fachübergreifende Gemeinschaftspraxis 217
(2) Job-Sharing 218
(a) Leistungsbeschränkung als Ordnungsinstrument 218
(b) Auswirkung auf die Freiberuflichkeit 220
2. Zusammenschlussverbote am Beispiel der GmbH 221
a) Zulässigkeit von GmbHs als Anbieter ambulanter heilkundlicher Leistungen 223
aa) Legitimer Gesellschaftszweck 224
bb) Berufsrechtliche Vorbehalte 224
(1) Bundesärzteordnung 224
(2) Heilberufs- und Kammergesetze 226
(a) Unverhältnismäßiger Eingriff in Berufsfreiheit 227
(b) GmbH-Anstellung als Niederlassung in eigener Praxis 230
(aa) Traditionelle Definition der Niederlassung 230
(bb) Erweiterung des Niederlassungsbegriffs 231
(c) Zwischenergebnis 235
b) Praktische Relevanz 236
E. Zusammenfassung und Thesen 238
Literaturverzeichnis 244
Sachwortverzeichnis 258