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Gühlstorf, T. (2004). Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
Gühlstorf, Torsten. Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht. Duncker & Humblot, 2004. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
Gühlstorf, T (2004): Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
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Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht
Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht, Vol. 227
(2004)
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Abstract
Der Autor, der sich gleichermaßen an Wissenschaft und Praxis wendet, bietet erstmals eine umfassende Darstellung des Leistungsrechtes bei vollstationärer Pflegebedürftigkeit unter Berücksichtigung der nach der Einführung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung zum 01.07.1996 veränderten Rechtslage.Neben einer systematischen Einordnung des Zusammenwirkens der einzelnen staatlichen Leistungen - namentlich der Pflegeversicherungsleistungen, der durch die Bundesländer erbrachten Leistungen der Investitionsförderung, der Leistungen aufgrund des reformierten Wohngeldgesetzes und auch der weiterhin ergänzend notwendigen Sozialhilfeleistungen - geht der Verfasser speziell auch auf die einzelnen Leistungsvoraussetzungen sowohl auf Seiten der Pflegeeinrichtungen als auch auf Seiten des Pflegebedürftigen ein. Die Darstellung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen erschöpft sich nicht in der bloßen Wiedergabe und Definition der jeweiligen Voraussetzungen, sondern zeigt zudem die Schwächen der jetzigen Regelungen und die hierzu bestehenden Alternativen auf. Dabei vergleicht der Autor die jeweiligen Landesrechtlichen Regelungen zur Investitionsförderung.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 9 | ||
| Abkürzungsverzeichnis | 17 | ||
| Vorbemerkung | 21 | ||
| A. Übersicht über das Leistungssystem bei stationärer Heimpflege | 23 | ||
| I. Die Lage vor Einführung der Pflegeversicherung | 23 | ||
| 1. Die Auffangfunktion der Sozialhilfe | 23 | ||
| 2. Zustandekommen der Pflegesätze | 25 | ||
| a) Sozialhilfeempfänger | 25 | ||
| b) Selbstzahler | 26 | ||
| 3. Feststellung der Pflegebedürftigkeit | 27 | ||
| a) Sozialhilfeempfänger | 27 | ||
| b) Selbstzahler | 28 | ||
| 4. Zusammenfassung | 29 | ||
| II. Die Lage nach Einführung der Pflegeversicherung | 30 | ||
| 1. Leistungen der Pflegeversicherung | 30 | ||
| a) Leistungsgegenstand | 31 | ||
| b) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung | 33 | ||
| c) Umfang der Leistung | 34 | ||
| aa) Jahresobergrenze | 35 | ||
| bb) Übergangszeit bis zum 31.12.2004 | 37 | ||
| cc) Private Pflegeversicherung | 38 | ||
| 2. Investitionsförderung | 40 | ||
| a) Pflicht zur Investitionsförderung | 40 | ||
| b) Leistungsgegenstand | 43 | ||
| c) Leistungsberechtigter | 44 | ||
| d) Umfang der Leistung | 45 | ||
| aa) Objektförderung | 45 | ||
| bb) Bewohnerbezogene Förderung | 46 | ||
| 3. Sozialhilfe | 48 | ||
| a) Leistungsgegenstand | 49 | ||
| aa) Pflegestufe 0 | 49 | ||
| bb) Pflegezusatzleistungen | 51 | ||
| cc) Komfortzusatzleistungen | 53 | ||
| b) Umfang der Leistung | 53 | ||
| c) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung | 54 | ||
| 4. Wohngeld | 56 | ||
| 5. Struktur des Leistungssystems | 59 | ||
| a) Umfang der Subsidiarität | 59 | ||
| b) Leistungsgegenstand | 60 | ||
| c) Zusammenfassung | 61 | ||
| 6. Zustandekommen der Pflegesätze | 62 | ||
| a) Kosten für Pflege sowie Unterkunft und Verpflegung | 63 | ||
| aa) Verzicht auf eine Vergütungsvereinbarung | 63 | ||
| bb) Vertragsparteien | 65 | ||
| cc) Zustandekommen des Entgeltes | 66 | ||
| dd) Kontrollinstrumente der Sozialhilfeträger | 68 | ||
| b) Investitionskosten | 70 | ||
| aa) Zu fördernde Investitionskosten | 70 | ||
| bb) Gesondert berechenbare Investitionskosten | 71 | ||
| (1) § 82 III SGB XI | 71 | ||
| (2) § 82 IV SGB XI | 72 | ||
| c) Sonderleistungen | 73 | ||
| aa) Pflegestufe 0 | 74 | ||
| bb) Pflegezusatzleistungen | 75 | ||
| cc) Komfortzusatzleistungen | 75 | ||
| d) Möglichkeit von Selbstzahlersätzen | 77 | ||
| 7. Feststellung der Pflegebedürftigkeit | 78 | ||
| a) Organisation und Zusammensetzung | 79 | ||
| b) Rechtsquellen | 80 | ||
| c) Verfahren | 81 | ||
| aa) Begutachtung im häuslichen Umfeld | 82 | ||
| bb) Mitwirken Dritter | 84 | ||
| cc) Fehlerfolgen | 86 | ||
| d) Bindungswirkung | 87 | ||
| aa) Pflegeheim | 88 | ||
| (1) Pflegeheim mit Vergütungsvereinbarung | 88 | ||
| (2) Pflegeheim ohne Vergütungsvereinbarung | 89 | ||
| bb) Sozialhilfeträger | 90 | ||
| (1) Eintritt der Bindungswirkung | 90 | ||
| (2) Umfang der Bindungswirkung | 91 | ||
| cc) Landesförderung | 92 | ||
| e) Nicht gesetzlich Versicherte | 93 | ||
| aa) Notwendigkeit der Begutachtung | 93 | ||
| bb) Durchführung der Begutachtung | 95 | ||
| 8. Zusammenfassung | 95 | ||
| B. Darstellung der einzelnen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung | 99 | ||
| I. Die Leistung der Pflegekasse | 99 | ||
| 1. Voraussetzungen beim Pflegeheim | 99 | ||
| a) Pflegeeinrichtung | 99 | ||
| b) Versorgungsvertrag | 102 | ||
| c) Pflegesatzvereinbarung | 105 | ||
| d) Erbringen der Pflegeleistung | 105 | ||
| 2. Voraussetzungen beim Heimbewohner | 107 | ||
| a) Antragstellung | 107 | ||
| b) Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung | 109 | ||
| aa) Begründung der Mitgliedschaft | 109 | ||
| (1) Pflichtversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung | 110 | ||
| (a) Pflichtversicherte in der Krankenversicherung | 111 | ||
| (b) Freiwillig Versicherte in der Krankenversicherung | 114 | ||
| (c) Versicherungspflicht für sonstige Personen | 115 | ||
| (2) Familienversicherung | 116 | ||
| (a) Mitversicherung des Ehegatten | 117 | ||
| (b) Mitversicherung der Kinder | 118 | ||
| (3) Weiterversicherung | 119 | ||
| (4) Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung | 120 | ||
| (a) Versicherter Personenkreis | 121 | ||
| (b) Ausnahme von der Versicherungspflicht | 122 | ||
| (c) Durchführung der privaten Pflegeversicherung | 123 | ||
| (5) Freiwillige Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung | 124 | ||
| bb) Erfüllung der Vorversicherungszeit | 126 | ||
| c) Stationäre Pflegebedürftigkeit | 127 | ||
| aa) Pflegebedürftigkeit | 128 | ||
| (1) Grund und Dauer des Hilfebedarfes | 129 | ||
| (2) Art des Hilfebedarfes | 132 | ||
| (a) Formen der Hilfe | 132 | ||
| (b) Gegenstand der Hilfe | 135 | ||
| (aa) Benachteiligung geistiger und seelischer Erkrankungen | 136 | ||
| (bb) Unvereinbarkeit mit dem Ziel der Pflege | 138 | ||
| (cc) Feststellung des Reformbedarfes | 141 | ||
| (3) Umfang des Hilfebedarfes | 142 | ||
| (a) Pflegestufe I | 144 | ||
| (b) Pflegestufe II | 145 | ||
| (c) Pflegestufe III | 145 | ||
| (d) Härtefall | 145 | ||
| bb) Notwendigkeit der stationären Unterbringung | 147 | ||
| (1) Kriterien der Notwendigkeit | 147 | ||
| (2) Fehlen der Notwendigkeit | 148 | ||
| II. Die Sozialhilfe | 148 | ||
| 1. Voraussetzungen beim Pflegeheim | 149 | ||
| a) Charakter und Zulassung der Einrichtung | 149 | ||
| b) Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung | 151 | ||
| aa) Verdrängung durch die Pflegeversicherung | 153 | ||
| bb) Abschluß der Vereinbarungen | 154 | ||
| cc) Inhalt der Vereinbarungen | 155 | ||
| (1) Leistungsvereinbarung | 156 | ||
| (2) Vergütungsvereinbarung | 157 | ||
| (3) Prüfungsvereinbarung | 159 | ||
| dd) Einzelfallvereinbarung | 160 | ||
| c) Erbringen der Pflegeleistung | 161 | ||
| 2. Voraussetzungen beim Heimbewohner | 162 | ||
| a) Eintreten des Sozialhilfeträgers | 162 | ||
| aa) Rückwirkende Leistung bei einem Nothelfer | 163 | ||
| bb) Rückwirkungsverbot im Verhältnis zur Pflegeversicherung | 165 | ||
| cc) Ablehnung wegen mangelnder Mitwirkung | 167 | ||
| b) Stationäre Pflegebedürftigkeit | 168 | ||
| aa) Pflegebedürftigkeit | 168 | ||
| (1) Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI | 168 | ||
| (2) Weitergehende Pflegebedürftigkeit | 170 | ||
| (a) Pflegebedürftigkeit der Stufe 0 | 172 | ||
| (b) Pflegezusatzleistungen | 173 | ||
| (aa) Körperbezogener Bereich | 174 | ||
| (bb) Sozialer Bereich | 175 | ||
| bb) Erforderlichkeit der stationären Unterbringung | 176 | ||
| c) Nachrang der Sozialhilfe | 178 | ||
| aa) Einsatz des Einkommens | 179 | ||
| (1) Einkommenseinsatz des Alleinstehenden | 181 | ||
| (2) Einkommenseinsatz bei einem Ehegatten außerhalb des Heimes | 183 | ||
| bb) Einsatz des Vermögens | 185 | ||
| (1) Darlehen für nicht kurzfristig verwertbares Vermögen | 189 | ||
| (2) Erweiterte Hilfe nach § 29 BSHG | 190 | ||
| cc) Sozialleistungen und sonstige Leistungen Dritter | 192 | ||
| (1) Kostenerstattung nach dem SGB X | 194 | ||
| (2) Übergang eines Unterhaltsanspruches | 196 | ||
| (3) Überleitung sonstiger Ansprüche gegen Dritte | 200 | ||
| III. Die Investitionsförderung der Länder | 202 | ||
| 1. Objektförderung | 206 | ||
| a) Materielle Förderungsvoraussetzungen | 206 | ||
| aa) Einrichtungscharakter | 206 | ||
| (1) Versorgungsvertrag | 207 | ||
| (2) Vergütungsvereinbarung | 208 | ||
| bb) Bedarfsplanung | 209 | ||
| (1) Auslegung nach dem Wortsinn | 210 | ||
| (2) Auslegung nach Sinn und Zweck | 214 | ||
| cc) Förderungsfähige Investitionskosten | 218 | ||
| b) Verfahrensrechtliche Regelungen | 220 | ||
| aa) Antragstellung | 221 | ||
| bb) Zuständigkeit | 222 | ||
| c) Förderungsbewilligung | 223 | ||
| 2. Bewohnerbezogene Förderung | 225 | ||
| a) Materielle Förderungsvoraussetzungen | 226 | ||
| aa) Einrichtungsbezogene Voraussetzungen | 226 | ||
| (1) Förderfähigkeit im Rahmen der Objektförderung | 226 | ||
| (2) Gesondert berechenbare Investitionskosten | 227 | ||
| bb) Bewohnerbezogene Voraussetzungen | 229 | ||
| (1) Pflegebedürftigkeit | 229 | ||
| (2) Wirtschaftliche Voraussetzungen | 230 | ||
| (a) Einkommenseinsatz | 231 | ||
| (b) Vermögenseinsatz | 234 | ||
| (c) Vorläufige Förderung | 235 | ||
| (aa) Widerrufsvorbehalt | 236 | ||
| (bb) Vorläufiger Verwaltungsakt | 238 | ||
| (cc) Eintreten der Sozialhilfe | 239 | ||
| (3) Wohnsitz vor Heimaufnahme | 240 | ||
| b) Formelle Förderungsvoraussetzungen | 241 | ||
| aa) Antragstellung | 241 | ||
| (1) Antragsteller | 242 | ||
| (2) Zeitpunkt des Leistungseintrittes | 242 | ||
| bb) Auskunftserteilung durch den Pflegebedürftigen | 243 | ||
| cc) Zuständigkeit | 245 | ||
| c) Förderungsbewilligung | 245 | ||
| d) Folgen der Förderung | 246 | ||
| aa) Weitgehende Anbindung an das BSHG | 247 | ||
| bb) Geringere Anbindung an das BSHG | 248 | ||
| e) Zusammenfassung | 250 | ||
| aa) Beibehalten der kombinierten Förderungsmodelle | 250 | ||
| bb) Reform der Förderungskriterien | 252 | ||
| IV. Die Leistungen nach dem WoGG | 253 | ||
| 1. Grundsätzliche Ermittlung des Anspruchs auf Wohngeld | 254 | ||
| 2. Ermittlung des Einkommens | 255 | ||
| a) Definition des Einkommens | 256 | ||
| b) Bereinigung des Einkommens | 256 | ||
| 3. Ermittlung der Miethöhe | 257 | ||
| 4. Bewilligungsverfahren | 258 | ||
| a) Antragserfordernis | 258 | ||
| b) Auskunftserteilung | 259 | ||
| c) Wohngeldbewilligung | 259 | ||
| C. Zusammenfassung und Ausblick | 262 | ||
| I. Umfang der Pflegekassenleistungen | 263 | ||
| 1. Staffelung der Leistungen | 263 | ||
| 2. Anpassung der Leistungen | 266 | ||
| II. Begriff der Pflegebedürftigkeit | 268 | ||
| 1. Auswirkung auf die Finanzierung der Einrichtungen | 268 | ||
| 2. Auswirkungen für die Pflegebedürftigen | 269 | ||
| 3. Alternativen | 270 | ||
| III. Gesamtsystematik | 272 | ||
| 1. Investitionsförderung | 273 | ||
| 2. Sozialhilfe | 274 | ||
| a) Ausweitung der Pflegeversicherung | 274 | ||
| b) Restverantwortung der Sozialhilfe | 275 | ||
| c) Finanzierbarkeit | 277 | ||
| d) Wohngeld | 277 | ||
| IV. Ausblick | 279 | ||
| Anlage 1: Von der Freien und Hansestadt Hamburg verwandter Antrag auf Genehmigung der gesondert in Rechnung zu stellenden Aufwendungen gemäß § 82 III SGB XI bzw. § 10 LPGVO | 281 | ||
| Anlage 2: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Berechnungsbogen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG | 287 | ||
| Anlage 3: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG | 291 | ||
| Literaturverzeichnis | 296 | ||
| Sachwortverzeichnis | 305 |