Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

Torsten Gühlstorf

doi:10.3790/978-3-428-51106-8

Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

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Gühlstorf, T. (2004). Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8

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Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

Gühlstorf, Torsten

Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht, Vol. 227

(2004)

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Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-51106-8
978-3-428-11106-0 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
Edition: 1
Language: German
Pages: 309
Collections: NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Administrative jurisdiction & public administration
Nursing home care

Pricing

Institution: € 128.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 84.90 (incl. local VAT if applicable)

Abstract

Der Autor, der sich gleichermaßen an Wissenschaft und Praxis wendet, bietet erstmals eine umfassende Darstellung des Leistungsrechtes bei vollstationärer Pflegebedürftigkeit unter Berücksichtigung der nach der Einführung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung zum 01.07.1996 veränderten Rechtslage.

Neben einer systematischen Einordnung des Zusammenwirkens der einzelnen staatlichen Leistungen - namentlich der Pflegeversicherungsleistungen, der durch die Bundesländer erbrachten Leistungen der Investitionsförderung, der Leistungen aufgrund des reformierten Wohngeldgesetzes und auch der weiterhin ergänzend notwendigen Sozialhilfeleistungen - geht der Verfasser speziell auch auf die einzelnen Leistungsvoraussetzungen sowohl auf Seiten der Pflegeeinrichtungen als auch auf Seiten des Pflegebedürftigen ein. Die Darstellung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen erschöpft sich nicht in der bloßen Wiedergabe und Definition der jeweiligen Voraussetzungen, sondern zeigt zudem die Schwächen der jetzigen Regelungen und die hierzu bestehenden Alternativen auf. Dabei vergleicht der Autor die jeweiligen Landesrechtlichen Regelungen zur Investitionsförderung.

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	7
Inhaltsverzeichnis	9
Abkürzungsverzeichnis	17
Vorbemerkung	21
A. Übersicht über das Leistungssystem bei stationärer Heimpflege	23
I. Die Lage vor Einführung der Pflegeversicherung	23
1. Die Auffangfunktion der Sozialhilfe	23
2. Zustandekommen der Pflegesätze	25
a) Sozialhilfeempfänger	25
b) Selbstzahler	26
3. Feststellung der Pflegebedürftigkeit	27
a) Sozialhilfeempfänger	27
b) Selbstzahler	28
4. Zusammenfassung	29
II. Die Lage nach Einführung der Pflegeversicherung	30
1. Leistungen der Pflegeversicherung	30
a) Leistungsgegenstand	31
b) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung	33
c) Umfang der Leistung	34
aa) Jahresobergrenze	35
bb) Übergangszeit bis zum 31.12.2004	37
cc) Private Pflegeversicherung	38
2. Investitionsförderung	40
a) Pflicht zur Investitionsförderung	40
b) Leistungsgegenstand	43
c) Leistungsberechtigter	44
d) Umfang der Leistung	45
aa) Objektförderung	45
bb) Bewohnerbezogene Förderung	46
3. Sozialhilfe	48
a) Leistungsgegenstand	49
aa) Pflegestufe 0	49
bb) Pflegezusatzleistungen	51
cc) Komfortzusatzleistungen	53
b) Umfang der Leistung	53
c) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung	54
4. Wohngeld	56
5. Struktur des Leistungssystems	59
a) Umfang der Subsidiarität	59
b) Leistungsgegenstand	60
c) Zusammenfassung	61
6. Zustandekommen der Pflegesätze	62
a) Kosten für Pflege sowie Unterkunft und Verpflegung	63
aa) Verzicht auf eine Vergütungsvereinbarung	63
bb) Vertragsparteien	65
cc) Zustandekommen des Entgeltes	66
dd) Kontrollinstrumente der Sozialhilfeträger	68
b) Investitionskosten	70
aa) Zu fördernde Investitionskosten	70
bb) Gesondert berechenbare Investitionskosten	71
(1) § 82 III SGB XI	71
(2) § 82 IV SGB XI	72
c) Sonderleistungen	73
aa) Pflegestufe 0	74
bb) Pflegezusatzleistungen	75
cc) Komfortzusatzleistungen	75
d) Möglichkeit von Selbstzahlersätzen	77
7. Feststellung der Pflegebedürftigkeit	78
a) Organisation und Zusammensetzung	79
b) Rechtsquellen	80
c) Verfahren	81
aa) Begutachtung im häuslichen Umfeld	82
bb) Mitwirken Dritter	84
cc) Fehlerfolgen	86
d) Bindungswirkung	87
aa) Pflegeheim	88
(1) Pflegeheim mit Vergütungsvereinbarung	88
(2) Pflegeheim ohne Vergütungsvereinbarung	89
bb) Sozialhilfeträger	90
(1) Eintritt der Bindungswirkung	90
(2) Umfang der Bindungswirkung	91
cc) Landesförderung	92
e) Nicht gesetzlich Versicherte	93
aa) Notwendigkeit der Begutachtung	93
bb) Durchführung der Begutachtung	95
8. Zusammenfassung	95
B. Darstellung der einzelnen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung	99
I. Die Leistung der Pflegekasse	99
1. Voraussetzungen beim Pflegeheim	99
a) Pflegeeinrichtung	99
b) Versorgungsvertrag	102
c) Pflegesatzvereinbarung	105
d) Erbringen der Pflegeleistung	105
2. Voraussetzungen beim Heimbewohner	107
a) Antragstellung	107
b) Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung	109
aa) Begründung der Mitgliedschaft	109
(1) Pflichtversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung	110
(a) Pflichtversicherte in der Krankenversicherung	111
(b) Freiwillig Versicherte in der Krankenversicherung	114
(c) Versicherungspflicht für sonstige Personen	115
(2) Familienversicherung	116
(a) Mitversicherung des Ehegatten	117
(b) Mitversicherung der Kinder	118
(3) Weiterversicherung	119
(4) Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung	120
(a) Versicherter Personenkreis	121
(b) Ausnahme von der Versicherungspflicht	122
(c) Durchführung der privaten Pflegeversicherung	123
(5) Freiwillige Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung	124
bb) Erfüllung der Vorversicherungszeit	126
c) Stationäre Pflegebedürftigkeit	127
aa) Pflegebedürftigkeit	128
(1) Grund und Dauer des Hilfebedarfes	129
(2) Art des Hilfebedarfes	132
(a) Formen der Hilfe	132
(b) Gegenstand der Hilfe	135
(aa) Benachteiligung geistiger und seelischer Erkrankungen	136
(bb) Unvereinbarkeit mit dem Ziel der Pflege	138
(cc) Feststellung des Reformbedarfes	141
(3) Umfang des Hilfebedarfes	142
(a) Pflegestufe I	144
(b) Pflegestufe II	145
(c) Pflegestufe III	145
(d) Härtefall	145
bb) Notwendigkeit der stationären Unterbringung	147
(1) Kriterien der Notwendigkeit	147
(2) Fehlen der Notwendigkeit	148
II. Die Sozialhilfe	148
1. Voraussetzungen beim Pflegeheim	149
a) Charakter und Zulassung der Einrichtung	149
b) Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung	151
aa) Verdrängung durch die Pflegeversicherung	153
bb) Abschluß der Vereinbarungen	154
cc) Inhalt der Vereinbarungen	155
(1) Leistungsvereinbarung	156
(2) Vergütungsvereinbarung	157
(3) Prüfungsvereinbarung	159
dd) Einzelfallvereinbarung	160
c) Erbringen der Pflegeleistung	161
2. Voraussetzungen beim Heimbewohner	162
a) Eintreten des Sozialhilfeträgers	162
aa) Rückwirkende Leistung bei einem Nothelfer	163
bb) Rückwirkungsverbot im Verhältnis zur Pflegeversicherung	165
cc) Ablehnung wegen mangelnder Mitwirkung	167
b) Stationäre Pflegebedürftigkeit	168
aa) Pflegebedürftigkeit	168
(1) Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI	168
(2) Weitergehende Pflegebedürftigkeit	170
(a) Pflegebedürftigkeit der Stufe 0	172
(b) Pflegezusatzleistungen	173
(aa) Körperbezogener Bereich	174
(bb) Sozialer Bereich	175
bb) Erforderlichkeit der stationären Unterbringung	176
c) Nachrang der Sozialhilfe	178
aa) Einsatz des Einkommens	179
(1) Einkommenseinsatz des Alleinstehenden	181
(2) Einkommenseinsatz bei einem Ehegatten außerhalb des Heimes	183
bb) Einsatz des Vermögens	185
(1) Darlehen für nicht kurzfristig verwertbares Vermögen	189
(2) Erweiterte Hilfe nach § 29 BSHG	190
cc) Sozialleistungen und sonstige Leistungen Dritter	192
(1) Kostenerstattung nach dem SGB X	194
(2) Übergang eines Unterhaltsanspruches	196
(3) Überleitung sonstiger Ansprüche gegen Dritte	200
III. Die Investitionsförderung der Länder	202
1. Objektförderung	206
a) Materielle Förderungsvoraussetzungen	206
aa) Einrichtungscharakter	206
(1) Versorgungsvertrag	207
(2) Vergütungsvereinbarung	208
bb) Bedarfsplanung	209
(1) Auslegung nach dem Wortsinn	210
(2) Auslegung nach Sinn und Zweck	214
cc) Förderungsfähige Investitionskosten	218
b) Verfahrensrechtliche Regelungen	220
aa) Antragstellung	221
bb) Zuständigkeit	222
c) Förderungsbewilligung	223
2. Bewohnerbezogene Förderung	225
a) Materielle Förderungsvoraussetzungen	226
aa) Einrichtungsbezogene Voraussetzungen	226
(1) Förderfähigkeit im Rahmen der Objektförderung	226
(2) Gesondert berechenbare Investitionskosten	227
bb) Bewohnerbezogene Voraussetzungen	229
(1) Pflegebedürftigkeit	229
(2) Wirtschaftliche Voraussetzungen	230
(a) Einkommenseinsatz	231
(b) Vermögenseinsatz	234
(c) Vorläufige Förderung	235
(aa) Widerrufsvorbehalt	236
(bb) Vorläufiger Verwaltungsakt	238
(cc) Eintreten der Sozialhilfe	239
(3) Wohnsitz vor Heimaufnahme	240
b) Formelle Förderungsvoraussetzungen	241
aa) Antragstellung	241
(1) Antragsteller	242
(2) Zeitpunkt des Leistungseintrittes	242
bb) Auskunftserteilung durch den Pflegebedürftigen	243
cc) Zuständigkeit	245
c) Förderungsbewilligung	245
d) Folgen der Förderung	246
aa) Weitgehende Anbindung an das BSHG	247
bb) Geringere Anbindung an das BSHG	248
e) Zusammenfassung	250
aa) Beibehalten der kombinierten Förderungsmodelle	250
bb) Reform der Förderungskriterien	252
IV. Die Leistungen nach dem WoGG	253
1. Grundsätzliche Ermittlung des Anspruchs auf Wohngeld	254
2. Ermittlung des Einkommens	255
a) Definition des Einkommens	256
b) Bereinigung des Einkommens	256
3. Ermittlung der Miethöhe	257
4. Bewilligungsverfahren	258
a) Antragserfordernis	258
b) Auskunftserteilung	259
c) Wohngeldbewilligung	259
C. Zusammenfassung und Ausblick	262
I. Umfang der Pflegekassenleistungen	263
1. Staffelung der Leistungen	263
2. Anpassung der Leistungen	266
II. Begriff der Pflegebedürftigkeit	268
1. Auswirkung auf die Finanzierung der Einrichtungen	268
2. Auswirkungen für die Pflegebedürftigen	269
3. Alternativen	270
III. Gesamtsystematik	272
1. Investitionsförderung	273
2. Sozialhilfe	274
a) Ausweitung der Pflegeversicherung	274
b) Restverantwortung der Sozialhilfe	275
c) Finanzierbarkeit	277
d) Wohngeld	277
IV. Ausblick	279
Anlage 1: Von der Freien und Hansestadt Hamburg verwandter Antrag auf Genehmigung der gesondert in Rechnung zu stellenden Aufwendungen gemäß § 82 III SGB XI bzw. § 10 LPGVO	281
Anlage 2: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Berechnungsbogen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG	287
Anlage 3: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG	291
Literaturverzeichnis	296
Sachwortverzeichnis	305

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