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Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

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Gühlstorf, T. (2004). Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
Gühlstorf, Torsten. Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht. Duncker & Humblot, 2004. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8
Gühlstorf, T (2004): Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-51106-8

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Leistungserbringung und Finanzierung bei vollstationärer Pflege in Bundes- und Landesrecht

Gühlstorf, Torsten

Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht, Vol. 227

(2004)

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Abstract

Der Autor, der sich gleichermaßen an Wissenschaft und Praxis wendet, bietet erstmals eine umfassende Darstellung des Leistungsrechtes bei vollstationärer Pflegebedürftigkeit unter Berücksichtigung der nach der Einführung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung zum 01.07.1996 veränderten Rechtslage.

Neben einer systematischen Einordnung des Zusammenwirkens der einzelnen staatlichen Leistungen - namentlich der Pflegeversicherungsleistungen, der durch die Bundesländer erbrachten Leistungen der Investitionsförderung, der Leistungen aufgrund des reformierten Wohngeldgesetzes und auch der weiterhin ergänzend notwendigen Sozialhilfeleistungen - geht der Verfasser speziell auch auf die einzelnen Leistungsvoraussetzungen sowohl auf Seiten der Pflegeeinrichtungen als auch auf Seiten des Pflegebedürftigen ein. Die Darstellung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen erschöpft sich nicht in der bloßen Wiedergabe und Definition der jeweiligen Voraussetzungen, sondern zeigt zudem die Schwächen der jetzigen Regelungen und die hierzu bestehenden Alternativen auf. Dabei vergleicht der Autor die jeweiligen Landesrechtlichen Regelungen zur Investitionsförderung.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 7
Inhaltsverzeichnis 9
Abkürzungsverzeichnis 17
Vorbemerkung 21
A. Übersicht über das Leistungssystem bei stationärer Heimpflege 23
I. Die Lage vor Einführung der Pflegeversicherung 23
1. Die Auffangfunktion der Sozialhilfe 23
2. Zustandekommen der Pflegesätze 25
a) Sozialhilfeempfänger 25
b) Selbstzahler 26
3. Feststellung der Pflegebedürftigkeit 27
a) Sozialhilfeempfänger 27
b) Selbstzahler 28
4. Zusammenfassung 29
II. Die Lage nach Einführung der Pflegeversicherung 30
1. Leistungen der Pflegeversicherung 30
a) Leistungsgegenstand 31
b) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung 33
c) Umfang der Leistung 34
aa) Jahresobergrenze 35
bb) Übergangszeit bis zum 31.12.2004 37
cc) Private Pflegeversicherung 38
2. Investitionsförderung 40
a) Pflicht zur Investitionsförderung 40
b) Leistungsgegenstand 43
c) Leistungsberechtigter 44
d) Umfang der Leistung 45
aa) Objektförderung 45
bb) Bewohnerbezogene Förderung 46
3. Sozialhilfe 48
a) Leistungsgegenstand 49
aa) Pflegestufe 0 49
bb) Pflegezusatzleistungen 51
cc) Komfortzusatzleistungen 53
b) Umfang der Leistung 53
c) Leistungsberechtigter und Leistungsabwicklung 54
4. Wohngeld 56
5. Struktur des Leistungssystems 59
a) Umfang der Subsidiarität 59
b) Leistungsgegenstand 60
c) Zusammenfassung 61
6. Zustandekommen der Pflegesätze 62
a) Kosten für Pflege sowie Unterkunft und Verpflegung 63
aa) Verzicht auf eine Vergütungsvereinbarung 63
bb) Vertragsparteien 65
cc) Zustandekommen des Entgeltes 66
dd) Kontrollinstrumente der Sozialhilfeträger 68
b) Investitionskosten 70
aa) Zu fördernde Investitionskosten 70
bb) Gesondert berechenbare Investitionskosten 71
(1) § 82 III SGB XI 71
(2) § 82 IV SGB XI 72
c) Sonderleistungen 73
aa) Pflegestufe 0 74
bb) Pflegezusatzleistungen 75
cc) Komfortzusatzleistungen 75
d) Möglichkeit von Selbstzahlersätzen 77
7. Feststellung der Pflegebedürftigkeit 78
a) Organisation und Zusammensetzung 79
b) Rechtsquellen 80
c) Verfahren 81
aa) Begutachtung im häuslichen Umfeld 82
bb) Mitwirken Dritter 84
cc) Fehlerfolgen 86
d) Bindungswirkung 87
aa) Pflegeheim 88
(1) Pflegeheim mit Vergütungsvereinbarung 88
(2) Pflegeheim ohne Vergütungsvereinbarung 89
bb) Sozialhilfeträger 90
(1) Eintritt der Bindungswirkung 90
(2) Umfang der Bindungswirkung 91
cc) Landesförderung 92
e) Nicht gesetzlich Versicherte 93
aa) Notwendigkeit der Begutachtung 93
bb) Durchführung der Begutachtung 95
8. Zusammenfassung 95
B. Darstellung der einzelnen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung 99
I. Die Leistung der Pflegekasse 99
1. Voraussetzungen beim Pflegeheim 99
a) Pflegeeinrichtung 99
b) Versorgungsvertrag 102
c) Pflegesatzvereinbarung 105
d) Erbringen der Pflegeleistung 105
2. Voraussetzungen beim Heimbewohner 107
a) Antragstellung 107
b) Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung 109
aa) Begründung der Mitgliedschaft 109
(1) Pflichtversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung 110
(a) Pflichtversicherte in der Krankenversicherung 111
(b) Freiwillig Versicherte in der Krankenversicherung 114
(c) Versicherungspflicht für sonstige Personen 115
(2) Familienversicherung 116
(a) Mitversicherung des Ehegatten 117
(b) Mitversicherung der Kinder 118
(3) Weiterversicherung 119
(4) Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung 120
(a) Versicherter Personenkreis 121
(b) Ausnahme von der Versicherungspflicht 122
(c) Durchführung der privaten Pflegeversicherung 123
(5) Freiwillige Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung 124
bb) Erfüllung der Vorversicherungszeit 126
c) Stationäre Pflegebedürftigkeit 127
aa) Pflegebedürftigkeit 128
(1) Grund und Dauer des Hilfebedarfes 129
(2) Art des Hilfebedarfes 132
(a) Formen der Hilfe 132
(b) Gegenstand der Hilfe 135
(aa) Benachteiligung geistiger und seelischer Erkrankungen 136
(bb) Unvereinbarkeit mit dem Ziel der Pflege 138
(cc) Feststellung des Reformbedarfes 141
(3) Umfang des Hilfebedarfes 142
(a) Pflegestufe I 144
(b) Pflegestufe II 145
(c) Pflegestufe III 145
(d) Härtefall 145
bb) Notwendigkeit der stationären Unterbringung 147
(1) Kriterien der Notwendigkeit 147
(2) Fehlen der Notwendigkeit 148
II. Die Sozialhilfe 148
1. Voraussetzungen beim Pflegeheim 149
a) Charakter und Zulassung der Einrichtung 149
b) Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung 151
aa) Verdrängung durch die Pflegeversicherung 153
bb) Abschluß der Vereinbarungen 154
cc) Inhalt der Vereinbarungen 155
(1) Leistungsvereinbarung 156
(2) Vergütungsvereinbarung 157
(3) Prüfungsvereinbarung 159
dd) Einzelfallvereinbarung 160
c) Erbringen der Pflegeleistung 161
2. Voraussetzungen beim Heimbewohner 162
a) Eintreten des Sozialhilfeträgers 162
aa) Rückwirkende Leistung bei einem Nothelfer 163
bb) Rückwirkungsverbot im Verhältnis zur Pflegeversicherung 165
cc) Ablehnung wegen mangelnder Mitwirkung 167
b) Stationäre Pflegebedürftigkeit 168
aa) Pflegebedürftigkeit 168
(1) Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI 168
(2) Weitergehende Pflegebedürftigkeit 170
(a) Pflegebedürftigkeit der Stufe 0 172
(b) Pflegezusatzleistungen 173
(aa) Körperbezogener Bereich 174
(bb) Sozialer Bereich 175
bb) Erforderlichkeit der stationären Unterbringung 176
c) Nachrang der Sozialhilfe 178
aa) Einsatz des Einkommens 179
(1) Einkommenseinsatz des Alleinstehenden 181
(2) Einkommenseinsatz bei einem Ehegatten außerhalb des Heimes 183
bb) Einsatz des Vermögens 185
(1) Darlehen für nicht kurzfristig verwertbares Vermögen 189
(2) Erweiterte Hilfe nach § 29 BSHG 190
cc) Sozialleistungen und sonstige Leistungen Dritter 192
(1) Kostenerstattung nach dem SGB X 194
(2) Übergang eines Unterhaltsanspruches 196
(3) Überleitung sonstiger Ansprüche gegen Dritte 200
III. Die Investitionsförderung der Länder 202
1. Objektförderung 206
a) Materielle Förderungsvoraussetzungen 206
aa) Einrichtungscharakter 206
(1) Versorgungsvertrag 207
(2) Vergütungsvereinbarung 208
bb) Bedarfsplanung 209
(1) Auslegung nach dem Wortsinn 210
(2) Auslegung nach Sinn und Zweck 214
cc) Förderungsfähige Investitionskosten 218
b) Verfahrensrechtliche Regelungen 220
aa) Antragstellung 221
bb) Zuständigkeit 222
c) Förderungsbewilligung 223
2. Bewohnerbezogene Förderung 225
a) Materielle Förderungsvoraussetzungen 226
aa) Einrichtungsbezogene Voraussetzungen 226
(1) Förderfähigkeit im Rahmen der Objektförderung 226
(2) Gesondert berechenbare Investitionskosten 227
bb) Bewohnerbezogene Voraussetzungen 229
(1) Pflegebedürftigkeit 229
(2) Wirtschaftliche Voraussetzungen 230
(a) Einkommenseinsatz 231
(b) Vermögenseinsatz 234
(c) Vorläufige Förderung 235
(aa) Widerrufsvorbehalt 236
(bb) Vorläufiger Verwaltungsakt 238
(cc) Eintreten der Sozialhilfe 239
(3) Wohnsitz vor Heimaufnahme 240
b) Formelle Förderungsvoraussetzungen 241
aa) Antragstellung 241
(1) Antragsteller 242
(2) Zeitpunkt des Leistungseintrittes 242
bb) Auskunftserteilung durch den Pflegebedürftigen 243
cc) Zuständigkeit 245
c) Förderungsbewilligung 245
d) Folgen der Förderung 246
aa) Weitgehende Anbindung an das BSHG 247
bb) Geringere Anbindung an das BSHG 248
e) Zusammenfassung 250
aa) Beibehalten der kombinierten Förderungsmodelle 250
bb) Reform der Förderungskriterien 252
IV. Die Leistungen nach dem WoGG 253
1. Grundsätzliche Ermittlung des Anspruchs auf Wohngeld 254
2. Ermittlung des Einkommens 255
a) Definition des Einkommens 256
b) Bereinigung des Einkommens 256
3. Ermittlung der Miethöhe 257
4. Bewilligungsverfahren 258
a) Antragserfordernis 258
b) Auskunftserteilung 259
c) Wohngeldbewilligung 259
C. Zusammenfassung und Ausblick 262
I. Umfang der Pflegekassenleistungen 263
1. Staffelung der Leistungen 263
2. Anpassung der Leistungen 266
II. Begriff der Pflegebedürftigkeit 268
1. Auswirkung auf die Finanzierung der Einrichtungen 268
2. Auswirkungen für die Pflegebedürftigen 269
3. Alternativen 270
III. Gesamtsystematik 272
1. Investitionsförderung 273
2. Sozialhilfe 274
a) Ausweitung der Pflegeversicherung 274
b) Restverantwortung der Sozialhilfe 275
c) Finanzierbarkeit 277
d) Wohngeld 277
IV. Ausblick 279
Anlage 1: Von der Freien und Hansestadt Hamburg verwandter Antrag auf Genehmigung der gesondert in Rechnung zu stellenden Aufwendungen gemäß § 82 III SGB XI bzw. § 10 LPGVO 281
Anlage 2: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Berechnungsbogen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG 287
Anlage 3: Von der Landeshauptstadt Hannover verwandter Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen im Rahmen der Bewilligung eines bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses nach § 13 NPflegeG 291
Literaturverzeichnis 296
Sachwortverzeichnis 305