Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes – Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung

Florian Reuther

doi:10.3790/978-3-428-51941-5

Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes – Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung

Preview Login to order (PDF)

BOOK

Cite BOOK

Style

Reuther, F. (2006). Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes – Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51941-5

Format

BIBTEX

ENDNOTE

RIS

Download

Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes – Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung

Reuther, Florian

Schriften zum Öffentlichen Recht, Vol. 1015

(2006)

Preview Login to order (PDF)

Additional Information

Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-51941-5
978-3-428-11941-7 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-51941-5
Edition: 1
Language: German
Pages: 300
Collections: NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Constitution

Pricing

Institution: € 136.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 89.90 (incl. local VAT if applicable)

Abstract

Unter der Prämisse der Beitragssatzstabilität werden die Vergütung und die Leistung der Vertragsärzte umfassend budgetiert. Der Vertragsarzt wird durch eine verhaltenslenkende Vergütung angesprochen, die ihn aus wirtschaftlichem Kalkül von ärztlichen Leistungen abhalten soll.

Auf der Grundlage einer systematischen Analyse der Budgetierung und der verhaltenslenkenden Vergütung nach einfachem Recht werden in dieser Untersuchung die grundrechtlichen Vorgaben, insbesondere die Gewährleistung der Vergütung durch die Berufsfreiheit (Art. 12 GG) und der allgemeine Gleichheitssatz (Art. 3 GG), differenziert nach Schutzbereich, Eingriff und verfassungsrechtlicher Rechtfertigung entfaltet. Dabei werden Topoi der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wie die "finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung" und die "Weitergabe der Budgetierung", kritisch gewürdigt und Vorgaben für die Bezifferung von Vergütungsregeln im einzelnen entwickelt.

Section Title	Page	Action	Price
Lebenslauf	5
Vorwort	6
Inhaltsübersicht	7
Inhaltsverzeichnis	9
Verzeichnis der abgekürzt zitierten Änderungsgesetze	23
Einleitung	25
Erster Teil: Einfaches Recht	30
Erster Abschnitt: Die Budgetierung der Gesamtvergütung	30
§ 1 Beitragssatzstabilität als politische Prämisse	30
A. Die Beitragsfinanzierung als Finanzierungsmodus	30
B. Die Explosion des Beitragssatzes	31
C. Wirtschaftpolitisches Desiderat	31
§ 2 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V	33
A. Anwendungsbereich und Rechtscharakter	33
B. Der Ausschluß von Beitragssatzerhöhungen	35
I. Relative Unzuständigkeit der Gesamtvertragsparteien	35
II. Die Konkretisierung nach § 71 Abs. 2 SGB V	36
1. Bedeutung	36
2. Die Bestimmung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V	36
III. Anwendung auf die Gesamtvergütung	38
C. Ausnahmen	38
I. Immanente Ausnahmen nach § 71 Abs. 1 S. 1, 2. HS. SGB V	39
1. Gefährdung der Versorgung	39
2. Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven	40
3. Gesamtwürdigung	42
II. Einsparungen in „anderen Leistungsbereichen“	42
III. Privilegierte Ausgaben	44
D. Fazit	45
§ 3 Vorrang des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität?	45
A. Pluralität der gesetzlichen Vorgaben und Gestaltungsfreiheit der Gesamtvertragspartner	45
B. Beitragssatzstabilität und Empfehlungen nach § 86 SGB V	47
C. Beitragssatzstabilität und Anforderungen an die Versorgung (§§ 70, 72 SGB V)	47
I. Möglicher Normkonflikt	47
II. Das Rangverhältnis	48
D. Beitragssatzstabilität und Vergütung der Vertragsärzte, insbesondere das Gebot zu angemessener Vergütung (§ 72 Abs. 2 SGB V)	49
I. Möglicher Normkonflikt	49
II. Die angemessene Vergütung – Inhalt und Rang	50
1. Vorrang der Beitragssatzstabilität – das Konzept des Bundessozialgerichts	50
2. Kritik	51
3. Eigener Lösungsansatz: sedes materiae § 85 Abs. 3 SGB V	52
III. Inkurs: Subjektiv-öffentliches Recht auf angemessene Gesamtvergütung?	55
E. Fazit	58
§ 4 Durchsetzung gegenüber den Gesamtvertragsparteien	59
A. Verhinderung des vertragslosen Zustands	59
B. Rechtsaufsicht über den Grundsatz der Beitragssatzstabilität	60
§ 5 Die budgetierte Gesamtvergütung im Spiegel des vertragsärztlichen Vergütungssystems	62
A. Die budgetierte Gesamtvergütung als iustum pretium?	62
I. Die Gesamtvergütung: der „Preis“ des Sicherstellungsauftrags	62
II. Die Gewährleistung der „richtigen“ Gesamtvergütung	64
1. Fragestellung	64
2. Die hergebrachte Vermutung der Vertragsgerechtigkeit	65
3. Beitragssatzstabilität und Vermutung der Vertragsgerechtigkeit	68
4. Gewährleistung durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität?	68
5. Folgerungen für die gerichtliche Kontrolle	70
III. Fazit	72
B. Die Verteilung des Morbiditätsrisikos	72
C. Die budgetierte Gesamtvergütung und das Bedarfsprinzip	74
I. Das Bedarfsprinzip als systemtragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung	74
1. Grundlegung und Ausprägungen	74
2. Die bedarfsgerechte Gesamtvergütung	77
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität und das Bedarfsprinzip	77
1. Verzerrung der Gesamtvergütung	77
2. Notwendigkeit der Rationierung	78
III. Fazit	79
Zweiter Abschnitt: Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung	80
§ 6 Der Wandel der Honorarverteilung	80
A. Die Honorarverteilung als Modus zur Bestimmung der Einzelleistungsvergütung	80
I. Der „offene“ Vergütungsanspruch des Vertragsarztes	80
II. Regelungstechnik	81
1. Erste Phase: Bewertung und Abrechnung	81
2. Zweite Phase: Punktwertzumessung	82
III. Kriterien der Verteilung	82
1. Iustitia distributiva und iustitia commutativa	82
2. Der Grundsatz der Leistungsproportionalität	83
3. Angemessenheit der Einzelleistungsvergütung?	84
B. Die budgetierte Gesamtvergütung als Ressource der Einzelleistungsvergütung	84
I. Die Aufhebung der Angemessenheitsvermutung	84
II. Die Gefährdung der Vergütung durch Punktwertverfall	85
1. Das Wirkungsgefüge	85
2. Der „Hamsterradeffekt“	86
3. Der Punktwertverfall in Zahlen	87
4. Der Punktwertverfall als Versicherungsrisiko?	89
III. Die Sicherung der Vergütung im Rahmen der Honorarverteilung	90
1. Wechsel der Verteilungsprämissen – Notwendigkeit der Mengensteuerung	90
2. Die verhaltenslenkende Vergütung als Modus der Mengensteuerung	92
IV. Fazit	92
§ 7 Typologie der Regelungsstrukturen	93
A. Befund: Regelungsdickicht	93
B. Unterscheidungskriterien	95
I. Normgeber und Rechtsquellen	95
II. Vergütungsspezifische Kriterien	96
1. Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen	96
2. Zumessung des Punktwertes	97
C. Beschränkungen der Abrechenbarkeit zur Verteilung der Gesamtleistung	97
I. Strukturen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab	97
1. Qualitative Parzellierung der Gesamtleistung nach Arztgruppen	97
2. Quantitative Parzellierung durch Praxis- und Zusatzbudgets	98
3. Teilbudgets	100
4. Abstaffelung der Punktzahlen	101
5. Komplexgebühren und Fallpauschalen	101
II. Regelungsstrukturen in den Honorarverteilungsmaßstäben	102
1. Fallzahlzuwachsbeschränkungen	102
2. Individualbudgets	103
D. Regelungsstrukturen der Punktwertzumessung – Die Verteilung der Gesamtvergütung	104
I. Abstaffelung der Punktwerte	104
II. „Töpfe“	105
§ 8 Beitragssatzstabilität und Einzelleistungsvergütung nach dem GMG – zur Rechtslage ab 2005	107
A. Relativierung der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik?	107
B. Die Ebene der Gesamtvertragspartner	108
I. Status quo der Gesamtvergütung im Jahr 2005	108
II. Form und Grenze der Gesamtvergütung ab 2006	109
1. Zweigleisigkeit im Jahr 2006	109
2. Gesamtvergütung als Einzelleistungsvergütung ab 2007	109
III. Begrenzung der vertragsärztlichen Gesamtleistung	110
1. Behandlungsbedarf und arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina	110
2. Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität	111
IV. Bewertung	113
C. Die individuelle Vergütung des Vertragsarztes	113
I. Einzelleistungsvergütung nach festem Punktwert	113
II. Begrenzung der ärztlichen Leistung – das arztbezogene Regelleistungsvolumen	114
1. Die Regelungsstruktur	114
2. Zum Stand der Umsetzung	115
III. Arztgruppenbezogene Töpfe	116
D. Bewertung	117
§ 9 Gesamtbewertung der verhaltenslenkenden Vergütung	118
Zweiter Teil: Grundrechtliche Grenzen der Budgetierung	120
Erster Abschnitt: Grundrechtsberechtigte	120
§ 10 Der verfassungsrechtliche Status des Vertragsarztes	120
A. Das Problem	120
B. Die Grundrechtsberechtigung des Vertragsarztes	123
I. „Staatsgewalt“ durch Überreglementierung?	123
II. „Amt des Vertragsarztes“ – öffentlicher Dienst?	123
1. Wahrnehmung staatlicher Aufgaben?	123
2. „Öffentlicher Dienst“?	125
III. Beleihung?	127
C. Fazit	128
§ 11 Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften?	128
A. Das Problem	128
B. Grundrechtsfähigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen?	129
C. Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen?	131
Zweiter Abschnitt: Die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG	132
§ 12 Die allgemeine Bedeutung der Berufsfreiheit für den Vertragsarzt	132
A. Die ärztliche Tätigkeit als Beruf	132
B. Kein Sonderberufsrecht der Kassenärzte	133
C. Relevante Dimensionen der Berufsfreiheit	134
§ 13 Die Gewährleistung der vertragsärztlichen Vergütung	135
A. Das Problem	135
I. Berufsfreiheit, Vergütung und freier Markt – das Leitbild	135
II. Atypische Grundrechtsvoraussetzungen des Vertragsarztes	139
1. Verbot privatautonomer Gestaltung	139
2. Unbedingte und umfassende Behandlungspflicht	140
3. Beteiligung an Gesamtversorgung und Gesamtvergütung	143
III. Fazit	145
B. Meinungsstand	146
I. Die Vergütung als Gesichtspunkt des Übermaßverbotes – das Konzept des Bundesverfassungsgerichts	146
II. Der „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit“	148
III. Anspruch auf Teilhabe an der Gesamtvergütung	150
IV. Anspruch auf angemessene Vergütung – Status positivus	151
C. Kritik der vertretenen Lösungen und Rekonstruktion des Schutzbereichs	152
I. Berufsausübungsfreiheit und Auffanglösung Übermaßverbot?	152
1. Bereichsunangemessener Schutzbereich	152
2. Übermaßverbot und Äquivalenz der Vergütung	153
II. Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG?	154
1. Vergütung als Anwendungsfall grundrechtlicher Teilhabe?	154
2. „Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit“?	155
III. Rekonstruktion des Schutzbereichs: Anspruch auf Vergütung	156
1. Wahrung des Gewährleistungsgehalts der Berufsfreiheit – die Kompensationsthese	156
a) Defizite des Status negativus	156
b) Kompensation durch Status positivus	157
2. Die Gegenleistung als Gewährleistungsgehalt der Grundrechte – Begründung der Kompensationsthese	158
a) Bedürfnis und Schwierigkeit der Begründung	158
b) Sonderopferausgleich und Lastengleichheit	159
aa) Paradigma: Die Enteignungsentschädigung nach Art. 14 Abs. 3 S. 2 GG	159
bb) Ableitungen für die Berufsfreiheit	160
cc) Ableitungen für die Vergütung der Vertragsärzte	163
c) Systemgerechtigkeit und Folgerichtigkeit	165
3. Kompatibilität mit dem Ausschluß grundrechtlicher Leistungsansprüche?	166
IV. Zwischenergebnis	167
D. Die Reichweite der Gewährleistung	167
I. Die Einzelleistung als Dreh- und Angelpunkt	168
1. Ausprägung des Grundsatzes der Leistungsproportionalität	168
2. Verfassungsrechtliche Absicherung	168
3. Einzelleistungsvergütung und „Mischkalkulation“ – zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts	169
II. Maßgaben für die Höhe der Vergütung	170
1. Kostendeckung	171
2. Möglichkeit zum Gewinn	172
a) Begründung	172
b) Konkretisierung	173
aa) Vollauslastungshypothese	173
bb) Inanspruchnahme der gesamten Arbeitskraft	173
cc) Wirtschaftlichkeit der Praxisführung	174
c) Das Dilemma der angemessenen Existenzgrundlage	174
d) Fazit	176
3. Trennung zwischen vertragsärztlicher und privatärztlicher Versorgung	176
4. Typisierung	177
III. Zwischenergebnis	178
E. Budgetierungsbedingte Eingriffe	179
I. Allgemeine Kennzeichnung	179
II. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 SGB V	180
1. Klassischer Eingriff?	180
2. Faktischer Eingriff?	181
3. Zur verfassungsrechtlichen Rechtfertigung	183
III. Regelungen zur Verteilung der Gesamtvergütung	183
1. Abrechnungsgrenzen	184
a) Bewertung der Einzelleistung	184
b) Quantitative Grenzen der Abrechenbarkeit	184
2. Ebene der Punktwertzumessung	185
a) Topfbildung	185
b) Degressive Punktwerte	185
3. Zwischenergebnis	186
IV. Bewertung und Vergleich mit „integrierter Versorgung“	186
F. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung	187
I. Allgemeine Anforderungen an die Rechtfertigung	188
II. Der Topos der „Sicherung der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung“	189
1. Bestandsaufnahme	189
2. Kritische Würdigung	192
a) Der Systemerhalt als ambivalentes Regelungsziel	192
b) Der Systemerhalt als Gesichtspunkt des Übermaßverbots	193
c) Reduktion der Kontrolldichte?	197
3. Fazit	198
III. Die Verwirklichung des Versorgungsauftrags als Rechtfertigungsgrund	199
1. Verbesserung der medizinischen Versorgung – Qualitätssicherung	200
2. Abschöpfung von Rationalisierungspotential	202
IV. Die „Weitergabe der Budgetierung“ als Rechtfertigungsgrund	202
1. Die Sicherung der vertragsärztlichen Vergütung – das Ziel der Punktwertstabilität	203
a) Ableitung aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität	203
b) Verankerung in der Gewährleistung der Vergütung nach Art. 12 Abs. 1 GG	203
c) Facetten des Regelungsziels der Punktwertstabilität	204
2. Die budgetierungsbedingte Begrenzung der vertragsärztlichen Leistung – Kriterien	205
a) Frequenz?	205
b) Steuerbarkeit der Leistungserbringung?	206
c) Mengenwachstum	207
3. Realisation von Wirtschaftlichkeitsreserven	209
4. Eindämmung des budgetierungsbedingten Wettbewerbs	209
a) Wettbewerbseindämmung durch Mengenbegrenzung	210
b) Wettbewerbseindämmung durch Topfbildung	210
5. Status des Vertragsarztes als Grenze der Rechtfertigung	211
V. Fazit: Das Problem der Bezifferung	211
§ 14 Die Gewährleistung der Therapiefreiheit	212
A. Grundlegung	212
B. Eingriffe	214
I. Allgemeine Kennzeichnung	214
II. Budgetierungsbedingte Eingriffe	214
C. Kriterien der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung	215
I. Finanzierungsmodus	215
II. Symmetrie mit der verhaltenslenkenden Vergütung	216
III. Haftung und ärztliches Berufsethos	217
Dritter Abschnitt: Der allgemeine Gleichheitssatz gemäß Art. 3 Abs. 1 GG	218
§ 15 Der Gleichheitssatz als Prämisse der Honorarverteilung	218
A. Gleichheitssatz und Berufsfreiheit	218
B. Bereichsangemessene Konturen	220
I. Gebot der Rechtssetzungsgleichheit	220
II. „Neue Formel“	221
III. Identifikation und Anforderungen an die Ausnahmeregel	222
§ 16 Anwendung auf budgetierungsbedingte Verteilungsregeln	223
A. Die Verteilung der Abrechnungsmöglichkeiten – quantitative Einschränkungen der Abrechenbarkeit	223
I. Durch die Budgetierung veranlaßte Regelungsziele	224
II. Anforderungen an die Regelungsstrukturen	225
1. Fallzahlabhängige Abrechnungsbeschränkungen, insbesondere Praxisbudgets	225
2. Fallzahlzuwachsbeschränkungen	226
a) Regelungsziel	226
b) Der Wettbewerb um die Versicherten als Grenze der Rechtfertigung	226
c) Berücksichtigung der Besonderheiten von Praxisneugründern	227
d) Berücksichtigung der Besonderheiten von Kleinpraxen?	228
3. Individualbudgets	229
4. Regelleistungsvolumina	230
B. Punktwertzumessung, insbesondere zur Bildung von Töpfen	230
I. Rechtfertigungsbedürftige Vergütungsregeln	230
II. Regelungsziel	231
III. Sachgerechte Kriterien der Regelungsstruktur	232
1. Die Fähigkeit und Möglichkeit zur künstlichen Akquise	232
2. Ableitungen für arztgruppenbezogene Töpfe	232
3. Ableitungen für leistungsbezogene Töpfe	233
IV. Berücksichtigung besonderer Umstände der Leistungserbringung	233
1. Notfalldienstleistungen	233
2. Überweisungsvorbehalt	234
a) Berücksichtigung bei arztgruppenbezogenen Töpfen	234
b) Berücksichtigung bei leistungsbezogenen Töpfen	235
3. Zeitgebundenheit und Erfordernis der Genehmigung	235
4. Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen	237
V. Fazit	238
Vierter Abschnitt: Gemeinsame Aspekte des Grundrechtsschutzes	238
§ 17 Kalkulationssicherheit	238
A. Grundlegung und allgemeine Kennzeichnung	238
B. Ableitungen für die vertragsarztrechtlichen Vergütungsregeln	240
I. Zeitpunkt der Bekanntmachung	240
II. Fälle echter und unechter Rückwirkung	240
1. Regelungen über die Abrechenbarkeit	241
2. Regelungen der Punktwertzumessung	241
3. Sonderfall: Punktwertgarantie	242
III. Rechtfertigung echter Rückwirkung – zu den Ausnahmetatbeständen	242
1. Verworrene, widerspruchsvolle Rechtslage	243
2. Geringe Auswirkungen für den Betroffenen – Bagatellvorbehalt	243
3. Erhebliche Nachteile der Allgemeinheit	243
4. Die Finanznot der gesetzlichen Krankenversicherung als Ausnahmetatbestand?	244
IV. Rückwirkende verhaltenslenkende Vergütung?	244
§ 18 Strukturgerechte Bezifferung	245
A. Das Problem	245
I. Voraussetzung der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung	245
II. Die Praxis der Bezifferung – „black box“	246
III. Die Gewinnung von Maßstäben der Bezifferung – Facetten	248
B. Anforderungen aus der Kontrolle durch das Bundessozialgericht	249
I. Befund der Rechtsprechung	249
1. Mißbrauchs- und Willkürkontrolle, insbesondere gegenüber dem Bewertungsausschuß	249
2. Anpassungs- und Beobachtungspflicht, Erprobungsregeln	250
II. Kritische Würdigung – Gesichtspunkte zur Bestimmung der Kontrolldichte	252
C. Anforderungen an das Verfahren zur Bezifferung	255
I. Eigenständige Bedeutung des Verfahrens	255
II. Wirklichkeitsnahe Sachverhaltsermittlung durch sachgerechte Anknüpfung	255
1. Verbot der Perpetuierung rechtswidriger Zustände	256
2. Tatsächliche und normative Anknüpfungsgrößen	256
a) Vorrang der tatsächlichen Verhältnisse	257
b) Aussagekraft der tatsächlichen Zahlen	257
c) Sachgerechtigkeit der normativen Vorfestlegungen	257
III. Plausibilität des Rechenweges	258
1. Darlegungslast	258
2. Konsistenz des eingeschlagenen Rechenweges	259
D. Wirklichkeitsnähe der bezifferten Typisierung – Anforderungen an das Ergebnis	261
E. Der Aspekt des Minderheitenschutzes	261
§ 19 Gesamtbewertung der grundrechtlichen Grenzen der Budgetierung	263
Thesen	265
I.	265
II.	265
III.	267
IV.	267
V.	269
VI.	269
VII.	269
VIII.	271
IX.	272
X.	273
XI.	273
Literaturverzeichnis	275
Sachwortverzeichnis	293

Cite BOOK

Style

Format

Die Vergütung des Vertragsarztes und die Stabilität des Beitragssatzes – Grundrechte als Vorgaben der Budgetierung

Additional Information

Book Details

Pricing

Abstract

Table of Contents

Contact

Quick Navigation