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Simon, J. (2012). Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7
Simon, Jan-Hendrik. Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Duncker & Humblot, 2012. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7
Simon, J (2012): Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7
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Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter
Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 25
(2012)
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About The Author
Dr. jur. Jan-Hendrik Simon wurde am 29. April 1973 in Zürich geboren und hat Medizin und Rechtswissenschaften in Göttingen und Hannover studiert. Die juristischen Examina hat er in Niedersachsen abgelegt. Seit 2002 ist er an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) als Justiziar tätig und seit 2009 zudem als Rechtsanwalt bei der Rechtsanwaltskammer Celle zugelassen. Seine derzeitigen beruflichen Schwerpunkte liegen einerseits im Bereich des Arzt- und Krankenhausrechts und andererseits im Arbeits-, Wissenschafts- und Erfindungsrecht.Abstract
Der demographische Wandel sowie der technische Fortschritt stellen hohe Anforderungen an das deutsche Gesundheitswesen und besonders den Krankenhausbereich. Als stark verbesserungswürdig gilt das Zusammenspiel der verschiedenen Sektoren der Versorgung. Durch ihre Auftrennung entstehen finanzielle Reibungsverluste und die Organisation einer individuell am Patienten orientierten Behandlungskette wird erschwert. Der Gesetzgeber hat vor diesem Hintergrund jüngst die Sektorengrenzen verschiedentlich durchstoßen, um sie insgesamt durchlässiger zu gestalten.Jan-Hendrik Simon geht zunächst auf die stationäre Krankenhausbehandlung und die Auswirkungen zurückliegender Reformschritte ein. Im Anschluss stellt er das System der ambulanten Regelversorgung dar, um dann die Rechtsgrundlagen der ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter durch Krankenhäuser herauszuarbeiten. Schließlich untersucht der Autor, ob einer zunehmenden Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung verfassungsrechtliche Gesichtspunkte entgegenstehen. Bei alledem benennt er auch praktische Handhabungsprobleme, um so Ansatzpunkte für die Fortentwicklung und Harmonisierung des Rechtsgebiets aufzuzeigen.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 9 | ||
| Einleitung und Gang der Untersuchung | 13 | ||
| 1. Teil: Das Krankenhaus als Leistungserbringer in der GKV | 21 | ||
| A. Abgrenzung ambulanter und stationärer Leistungsbereiche | 23 | ||
| I. Vollstationäre Behandlung | 23 | ||
| 1. Systematische Zuordnung zum stationären Sektor | 23 | ||
| 2. Umfang der vollstationären Behandlung | 26 | ||
| 3. Zugang zur vollstationären Behandlung | 27 | ||
| 4. Dreiecksbeziehung bei der vollstationären Behandlung | 29 | ||
| II. Teilstationäre Behandlung | 32 | ||
| 1. Systematische Zuordnung zum stationären Sektor | 33 | ||
| 2. Abgrenzungsüberlegungen des Bundessozialgerichts | 33 | ||
| 3. Anmerkungen zum Ansatz des Bundessozialgerichts | 34 | ||
| 4. Vorteil einer Legaldefinition | 37 | ||
| III. Vor- und nachstationäre Behandlung | 38 | ||
| IV. Ambulantes Operieren | 39 | ||
| V. Das ultima-ratio-Prinzip des § 39 SGB V | 39 | ||
| VI. Ergebnis | 45 | ||
| B. Stationäre Pflegesätze im Wandel – Auswirkungen auf das Versorgungssystem | 46 | ||
| I. Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung nach dem KHG | 47 | ||
| II. Vom Tagessatz zur DRG | 49 | ||
| 1. Grundstrukturen der BPflV | 49 | ||
| 2. Grundstrukturen des DRG-Systems und des KHEntgG | 53 | ||
| 3. Vergütung teilstationärer Krankenhausleistungen | 57 | ||
| III. Ergebnis und Auswirkungen | 59 | ||
| 2. Teil: Ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus | 63 | ||
| A. Ambulante Versorgung im Krankenhaus innerhalb des vertragsärztlichen Systems | 65 | ||
| I. Vertragsärztliche Versorgungsstrukturen | 65 | ||
| 1. Vertragsarztrecht | 65 | ||
| 2. Historische Entwicklung | 70 | ||
| 3. Kassenärztliche Vereinigungen | 73 | ||
| 4. Sicherstellungsauftrag | 76 | ||
| 5. Vergütung vertragsärztlicher Leistungen | 77 | ||
| 6. Teilnahmeformen an der vertragsärztlichen Versorgung | 85 | ||
| a) Zulassung | 85 | ||
| b) Ermächtigung | 87 | ||
| 7. Ergebnis | 88 | ||
| II. Wege für Krankenhäuser in das vertragsärztliche System | 90 | ||
| 1. Persönliche Ermächtigung von Krankenhausärzten | 91 | ||
| a) Persönliche Voraussetzungen | 93 | ||
| b) Antragstellung | 96 | ||
| c) Sachliche Voraussetzungen | 96 | ||
| d) Rangfragen | 101 | ||
| aa) Rangfolge der Systemzugänge | 102 | ||
| bb) Defensiver Konkurrentenschutz | 104 | ||
| e) Beschränkungen der Ermächtigung | 109 | ||
| f) Persönliche Leistungserbringung | 114 | ||
| g) Vergütung | 118 | ||
| 2. Institutsermächtigung | 121 | ||
| a) Sachliche Voraussetzungen | 122 | ||
| b) Rangfragen | 123 | ||
| c) Beschränkungen der Ermächtigung | 125 | ||
| d) Vergütung | 126 | ||
| e) Praktische Relevanz | 126 | ||
| 3. Medizinische Versorgungszentren | 127 | ||
| a) Sachliche Voraussetzungen | 128 | ||
| aa) Gründer | 129 | ||
| bb) Zulässige Organisationsformen | 130 | ||
| cc) Fachübergreifende Tätigkeit | 132 | ||
| dd) Ärztliche Leitung | 133 | ||
| ee) Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung | 135 | ||
| ff) Angestellte Ärzte oder Vertragsärzte | 136 | ||
| b) Rangfragen | 138 | ||
| c) Vergütung | 139 | ||
| 4. Vertragsärztliche Praxis im Krankenhaus | 139 | ||
| 5. Notdienstleistungen | 142 | ||
| 6. Ergebnis | 144 | ||
| III. Sonderfall: Die Ambulanzen nach §§ 117 bis 119 SGB V | 146 | ||
| 1. Hochschulambulanzen gemäß § 117 SGB V | 146 | ||
| a) Sachliche Voraussetzungen | 147 | ||
| b) Rangfragen | 149 | ||
| c) Beschränkungen der Ermächtigung | 151 | ||
| d) Dreiseitige Verträge | 152 | ||
| e) Vergütung | 154 | ||
| 2. Psychiatrische Institutsambulanzen gemäß § 118 SGB V | 160 | ||
| a) Sachliche Voraussetzungen und Zielrichtung | 161 | ||
| b) Rangfragen | 164 | ||
| c) Beschränkungen der Ermächtigung | 165 | ||
| d) Vergütung | 166 | ||
| 3. Sozialpädiatrische Zentren gemäß § 119 SGB V | 166 | ||
| a) Sachliche Voraussetzungen und Zielrichtung | 167 | ||
| b) Rangfragen | 170 | ||
| c) Beschränkungen der Ermächtigung | 171 | ||
| d) Vergütung | 171 | ||
| 4. Ergebnis | 172 | ||
| B. Ambulante Versorgung im Krankenhaus außerhalb des vertragsärztlichen Systems (im Rahmen „neuer Versorgungsformen“) | 173 | ||
| I. Vor- und nachstationäre Behandlung gemäß § 115 a SGB V | 174 | ||
| 1. Sachliche Voraussetzungen | 176 | ||
| 2. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung | 179 | ||
| 3. Unterrichtung des einweisenden Arztes | 181 | ||
| 4. Vergütung | 181 | ||
| II. Ambulantes Operieren im Krankenhaus gemäß § 115 b SGB V | 184 | ||
| 1. Dreiseitige Vereinbarung | 186 | ||
| 2. Gesetzliche Zulassung | 189 | ||
| 3. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung | 191 | ||
| 4. Vergütung | 193 | ||
| 5. Leistungserbringung durch „Honorarärzte“ | 196 | ||
| III. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116 b Abs. 1 SGB V | 200 | ||
| 1. Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm nach § 137 g SGB V | 201 | ||
| 2. Erforderlichkeit der ambulanten Leistungserbringung durch Krankenhäuser | 203 | ||
| 3. Vertrag nach § 116 b Abs. 1 S. 1 SGB V | 204 | ||
| 4. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung | 204 | ||
| 5. Vergütung | 204 | ||
| IV. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116 b Abs. 2 SGB V | 205 | ||
| 1. Katalog erfasster Leistungen und Krankheitsbilder | 208 | ||
| 2. Bestimmung zur ambulanten Behandlung | 209 | ||
| a) Antrag eines zugelassenen Krankenhauses | 210 | ||
| b) Im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes | 210 | ||
| c) Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation | 212 | ||
| d) Eignung des Krankenhauses | 215 | ||
| e) Gebundene Entscheidung und Nebenbestimmungen | 216 | ||
| f) Rechtsmittel antragstellender und dritter Krankenhäuser | 219 | ||
| 3. Anforderungen gemäß der Richtlinie nach § 116 b Abs. 4 SGB V | 220 | ||
| 4. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung | 224 | ||
| 5. Vergütung | 231 | ||
| 6. Verordnung von Leistungen nach § 116 b Abs. 6 SGB V | 234 | ||
| V. Integrierte Versorgung gemäß §§ 140 a ff. SGB V | 235 | ||
| 1. Vertragsgegenstand | 239 | ||
| 2. Vertragsparteien | 245 | ||
| 3. Weitere Vorgaben | 248 | ||
| 4. Inhaltliche Freiräume | 251 | ||
| 5. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung | 253 | ||
| 6. Vergütung | 255 | ||
| 7. Weiterhin im Fluss: Wettbewerbsrecht/Kartellrecht | 258 | ||
| VI. Ergebnis | 269 | ||
| C. Verfassungsrechtliche Bewertung der Systemöffnung für Krankenhäuser am Beispiel des § 116 b Abs. 2 SGB V | 274 | ||
| I. Berufsfreiheit niedergelassener Vertragsärzte nach Art. 12 Abs. 1 GG | 276 | ||
| 1. Schutzbereich | 276 | ||
| 2. Eingriff | 280 | ||
| 3. Hilfsweise: Verletztheit | 286 | ||
| II. Grundrechte nach Art. 14 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG | 292 | ||
| III. Ergebnis und gesetzgeberischer Handlungsspielraum | 295 | ||
| Zusammenfassung und Ausblick | 298 | ||
| Literaturverzeichnis | 302 | ||
| Sachwortverzeichnis | 311 |