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Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter

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Simon, J. (2012). Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7
Simon, Jan-Hendrik. Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Duncker & Humblot, 2012. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7
Simon, J (2012): Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-53659-7

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Das Krankenhaus im System der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter

Simon, Jan-Hendrik

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 25

(2012)

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About The Author

Dr. jur. Jan-Hendrik Simon wurde am 29. April 1973 in Zürich geboren und hat Medizin und Rechtswissenschaften in Göttingen und Hannover studiert. Die juristischen Examina hat er in Niedersachsen abgelegt. Seit 2002 ist er an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) als Justiziar tätig und seit 2009 zudem als Rechtsanwalt bei der Rechtsanwaltskammer Celle zugelassen. Seine derzeitigen beruflichen Schwerpunkte liegen einerseits im Bereich des Arzt- und Krankenhausrechts und andererseits im Arbeits-, Wissenschafts- und Erfindungsrecht.

Abstract

Der demographische Wandel sowie der technische Fortschritt stellen hohe Anforderungen an das deutsche Gesundheitswesen und besonders den Krankenhausbereich. Als stark verbesserungswürdig gilt das Zusammenspiel der verschiedenen Sektoren der Versorgung. Durch ihre Auftrennung entstehen finanzielle Reibungsverluste und die Organisation einer individuell am Patienten orientierten Behandlungskette wird erschwert. Der Gesetzgeber hat vor diesem Hintergrund jüngst die Sektorengrenzen verschiedentlich durchstoßen, um sie insgesamt durchlässiger zu gestalten.

Jan-Hendrik Simon geht zunächst auf die stationäre Krankenhausbehandlung und die Auswirkungen zurückliegender Reformschritte ein. Im Anschluss stellt er das System der ambulanten Regelversorgung dar, um dann die Rechtsgrundlagen der ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter durch Krankenhäuser herauszuarbeiten. Schließlich untersucht der Autor, ob einer zunehmenden Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung verfassungsrechtliche Gesichtspunkte entgegenstehen. Bei alledem benennt er auch praktische Handhabungsprobleme, um so Ansatzpunkte für die Fortentwicklung und Harmonisierung des Rechtsgebiets aufzuzeigen.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 7
Inhaltsverzeichnis 9
Einleitung und Gang der Untersuchung 13
1. Teil: Das Krankenhaus als Leistungserbringer in der GKV 21
A. Abgrenzung ambulanter und stationärer Leistungsbereiche 23
I. Vollstationäre Behandlung 23
1. Systematische Zuordnung zum stationären Sektor 23
2. Umfang der vollstationären Behandlung 26
3. Zugang zur vollstationären Behandlung 27
4. Dreiecksbeziehung bei der vollstationären Behandlung 29
II. Teilstationäre Behandlung 32
1. Systematische Zuordnung zum stationären Sektor 33
2. Abgrenzungsüberlegungen des Bundessozialgerichts 33
3. Anmerkungen zum Ansatz des Bundessozialgerichts 34
4. Vorteil einer Legaldefinition 37
III. Vor- und nachstationäre Behandlung 38
IV. Ambulantes Operieren 39
V. Das ultima-ratio-Prinzip des § 39 SGB V 39
VI. Ergebnis 45
B. Stationäre Pflegesätze im Wandel – Auswirkungen auf das Versorgungssystem 46
I. Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung nach dem KHG 47
II. Vom Tagessatz zur DRG 49
1. Grundstrukturen der BPflV 49
2. Grundstrukturen des DRG-Systems und des KHEntgG 53
3. Vergütung teilstationärer Krankenhausleistungen 57
III. Ergebnis und Auswirkungen 59
2. Teil: Ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus 63
A. Ambulante Versorgung im Krankenhaus innerhalb des vertragsärztlichen Systems 65
I. Vertragsärztliche Versorgungsstrukturen 65
1. Vertragsarztrecht 65
2. Historische Entwicklung 70
3. Kassenärztliche Vereinigungen 73
4. Sicherstellungsauftrag 76
5. Vergütung vertragsärztlicher Leistungen 77
6. Teilnahmeformen an der vertragsärztlichen Versorgung 85
a) Zulassung 85
b) Ermächtigung 87
7. Ergebnis 88
II. Wege für Krankenhäuser in das vertragsärztliche System 90
1. Persönliche Ermächtigung von Krankenhausärzten 91
a) Persönliche Voraussetzungen 93
b) Antragstellung 96
c) Sachliche Voraussetzungen 96
d) Rangfragen 101
aa) Rangfolge der Systemzugänge 102
bb) Defensiver Konkurrentenschutz 104
e) Beschränkungen der Ermächtigung 109
f) Persönliche Leistungserbringung 114
g) Vergütung 118
2. Institutsermächtigung 121
a) Sachliche Voraussetzungen 122
b) Rangfragen 123
c) Beschränkungen der Ermächtigung 125
d) Vergütung 126
e) Praktische Relevanz 126
3. Medizinische Versorgungszentren 127
a) Sachliche Voraussetzungen 128
aa) Gründer 129
bb) Zulässige Organisationsformen 130
cc) Fachübergreifende Tätigkeit 132
dd) Ärztliche Leitung 133
ee) Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung 135
ff) Angestellte Ärzte oder Vertragsärzte 136
b) Rangfragen 138
c) Vergütung 139
4. Vertragsärztliche Praxis im Krankenhaus 139
5. Notdienstleistungen 142
6. Ergebnis 144
III. Sonderfall: Die Ambulanzen nach §§ 117 bis 119 SGB V 146
1. Hochschulambulanzen gemäß § 117 SGB V 146
a) Sachliche Voraussetzungen 147
b) Rangfragen 149
c) Beschränkungen der Ermächtigung 151
d) Dreiseitige Verträge 152
e) Vergütung 154
2. Psychiatrische Institutsambulanzen gemäß § 118 SGB V 160
a) Sachliche Voraussetzungen und Zielrichtung 161
b) Rangfragen 164
c) Beschränkungen der Ermächtigung 165
d) Vergütung 166
3. Sozialpädiatrische Zentren gemäß § 119 SGB V 166
a) Sachliche Voraussetzungen und Zielrichtung 167
b) Rangfragen 170
c) Beschränkungen der Ermächtigung 171
d) Vergütung 171
4. Ergebnis 172
B. Ambulante Versorgung im Krankenhaus außerhalb des vertragsärztlichen Systems (im Rahmen „neuer Versorgungsformen“) 173
I. Vor- und nachstationäre Behandlung gemäß § 115 a SGB V 174
1. Sachliche Voraussetzungen 176
2. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung 179
3. Unterrichtung des einweisenden Arztes 181
4. Vergütung 181
II. Ambulantes Operieren im Krankenhaus gemäß § 115 b SGB V 184
1. Dreiseitige Vereinbarung 186
2. Gesetzliche Zulassung 189
3. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung 191
4. Vergütung 193
5. Leistungserbringung durch „Honorarärzte“ 196
III. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116 b Abs. 1 SGB V 200
1. Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm nach § 137 g SGB V 201
2. Erforderlichkeit der ambulanten Leistungserbringung durch Krankenhäuser 203
3. Vertrag nach § 116 b Abs. 1 S. 1 SGB V 204
4. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung 204
5. Vergütung 204
IV. Ambulante Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116 b Abs. 2 SGB V 205
1. Katalog erfasster Leistungen und Krankheitsbilder 208
2. Bestimmung zur ambulanten Behandlung 209
a) Antrag eines zugelassenen Krankenhauses 210
b) Im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes 210
c) Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation 212
d) Eignung des Krankenhauses 215
e) Gebundene Entscheidung und Nebenbestimmungen 216
f) Rechtsmittel antragstellender und dritter Krankenhäuser 219
3. Anforderungen gemäß der Richtlinie nach § 116 b Abs. 4 SGB V 220
4. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung 224
5. Vergütung 231
6. Verordnung von Leistungen nach § 116 b Abs. 6 SGB V 234
V. Integrierte Versorgung gemäß §§ 140 a ff. SGB V 235
1. Vertragsgegenstand 239
2. Vertragsparteien 245
3. Weitere Vorgaben 248
4. Inhaltliche Freiräume 251
5. Verhältnis zur vertragsärztlichen Versorgung 253
6. Vergütung 255
7. Weiterhin im Fluss: Wettbewerbsrecht/Kartellrecht 258
VI. Ergebnis 269
C. Verfassungsrechtliche Bewertung der Systemöffnung für Krankenhäuser am Beispiel des § 116 b Abs. 2 SGB V 274
I. Berufsfreiheit niedergelassener Vertragsärzte nach Art. 12 Abs. 1 GG 276
1. Schutzbereich 276
2. Eingriff 280
3. Hilfsweise: Verletztheit 286
II. Grundrechte nach Art. 14 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG 292
III. Ergebnis und gesetzgeberischer Handlungsspielraum 295
Zusammenfassung und Ausblick 298
Literaturverzeichnis 302
Sachwortverzeichnis 311