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Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS

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Hernekamp, J. (2013). Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS. Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
Hernekamp, Juliane. Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS: Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem. Duncker & Humblot, 2013. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
Hernekamp, J (2013): Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS: Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1

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Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS

Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem

Hernekamp, Juliane

Hamburger Studien zum Europäischen und Internationalen Recht, Vol. 58

(2013)

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About The Author

Juliane Hernekamp studierte Rechtswissenschaft an den Universitäten Hamburg und Genf. Nach dem 2. Staatsexamen und einer Stage bei der EU-Kommission im Jahr 2005 folgten Masterabschluss an der Université Panthéon-Assas sowie Beschäftigung in der Behörde für EU-Sozialrechtskoordinierung (CLEISS) in Paris. Seit 2007 Referentin im Bundesministerium für Gesundheit im Bereich Europarecht und -politik, zunächst in Bonn und ab 2010 in Berlin. Abschluss der berufsbegleitenden Promotion im Herbst 2011. Seit März 2012 arbeitet Juliane Hernekamp an der Ständigen Vertretung der Bundesrepublik Deutschlands bei der EU in Brüssel.

Abstract

Gesundheitsmärkte sind Wachstumsmärkte, die nicht mehr an den nationalen Grenzen halt machen. So nimmt der EU-Binnenmarkt für Gesundheitsdienstleistungen langsam Gestalt an. Dagegen ist man auf WTO-Ebene im Rahmen des Dienstleistungshandelsabkommens GATS davon noch weit entfernt, auch wenn das GATS langfristig ebenfalls einen höheren Grad an Marktöffnung anstrebt. Vor diesem Hintergrund behandelt die Autorin Chancen und Risiken des GATS für das deutsche Gesundheitssystem am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies wird u.a. untersucht am Maßstab des Rechts auf Gesundheit, dessen Grundprinzipien Pfeiler der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sind. Ergebnis der Arbeit ist, dass das GATS eine Reihe von Instrumenten zur abgestuften Anwendung seiner Handelsgrundsätze im Gesundheitsbereich bietet. Damit kann dem besonderen Daseinsvorsorgecharakter der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich Rechnung getragen werden.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 7
Inhaltsverzeichnis 9
Tabellen-‍, Abbildungs- und Anhangsverzeichnis 18
Abkürzungsverzeichnis 19
Einführung: Perspektiven internationaler Marktöffnung 23
I. Marktöffnung bottom up 25
II. Marktöffnung top down 28
III. Weltdienstleistungshandelsrecht als multilateraler Rahmen für Reformen der GKV 31
Gang der Untersuchung 32
Teil 1: Begriff der Gesundheitsdienstleistungen im GATS 35
A. Begriffsvielfalt im Mehrebenensystem 35
B. Begriffsbestimmung im EU-Recht 38
C. Enumerative Begriffsbestimmung im GATS 41
I. Gesundheitsdienstleistungen im GATS 42
1. Gesundheitsbezogene Sektoren der SSC-Liste 43
2. Abgrenzungsfragen 47
a) Wellness-Leistungen und Schönheitsoperationen 48
b) Rehabilitations- und Pflegeleistungen 48
c) Ambulante und Krankenhausdienstleistungen 49
d) Zusammenfassung 51
3. Zwischenergebnis 52
II. Die vier Modi der Dienstleistungserbringung 52
1. Modus 1: E-health 53
2. Modus 2: Patientenmobilität 54
3. Modus 3: Niederlassung und Direktinvestitionen 55
4. Modus 4: Arbeitsmigration 56
5. Zwischenergebnis 57
III. Würdigung des Ansatzes im GATS und im EU-Recht 58
D. Ergebnis zu Teil 1 60
Teil 2: GATS-handelsrelevante Regulierung von Gesundheitsdienstleistungen 62
A. Regulierungsbegriff und verwandte Konzepte 63
I. Regulierungsbegriff: US- und europäischer Ansatz 63
II. Liberalisierung 64
III. De- und Reregulierung 66
IV. Privatisierung 67
B. Regulierungsziele 70
I. Ökonomische Motivation: Marktfehler und Marktversagen 70
1. Charakteristika von Gesundheitsdienstleistungen 70
a) Fehlender „Marktpreis“ der Gesundheit 71
b) Lokaler, regionaler Versorgungscharakter 72
c) Informationsasymmetrien 72
d) Angebotsinduzierte Nachfrage, geringe Preiselastizität 74
e) Externalitäten 76
f) Moral hazard 76
g) Adverse Selektion 77
h) Optionsgutcharakter von Gesundheitsdienstleistungen 78
i) Zwischenergebnis 78
2. Würdigung 79
II. Sozialpolitische Motivation: Recht auf Gesundheit 80
1. Der Begriff: Recht auf Gesundheit 80
2. Kodifikation des Rechts auf Gesundheit 83
3. Schutzbereich des Rechts auf Gesundheit 87
a) Umfang des Anspruchs auf ärztliche Versorgung 89
b) Zugang zu medizinischen Einrichtungen u.a. 90
c) Qualität der Gesundheitsversorgung 91
d) Zusammenfassung 91
4. Zentrale Gewährleistungsgehalte des Rechts auf Gesundheit 94
a) Solidarität 94
b) Prinzip der Versicherungspflicht und Pflichtversicherung 97
c) Allgemeine Zugänglichkeit zur Gesundheitsversorgung 99
d) Präventiver Gesundheitsschutz 101
e) Gesundheitliche Eigenverantwortung und Selbstbestimmung 102
f) Zwischenergebnis 103
5. Beschränkung und Verletzung des Rechts auf Gesundheit 104
a) Nachhaltige Finanzierung und Organisation der Gesundheitssysteme 106
b) Gleichberechtigter Zugang zu hochwertigen Einrichtungen u.a. 106
6. Zusammenfassung 107
III. Zwischenergebnis 108
C. Regulierungsinstrumente 109
I. Überblick: Entwicklung westlicher Gesundheitssysteme 109
1. Ursprünge 109
2. Grundtypen moderner Gesundheitssysteme 110
II. Organisationsstruktur des deutschen Gesundheitssystems 113
1. Organisationsstruktur und Akteure 114
a) Bundesebene 114
b) Länder 115
c) Selbstverwaltungsorgane 115
d) Weitere zentrale Akteure 119
e) Zwischenergebnis 120
2. Grundlegende Regulierungsinstrumente 121
III. Zwischenergebnis 123
D. Ergebnis zu Teil 2 123
Teil 3: Anwendung und Auswirkungen des GATS auf die gesetzliche Krankenversicherung 125
A. Auslegung des GATS im internationalen Mehrebenensystem 125
I. Flexibilität des GATS und Souveränität der WTO-Mitglieder 126
II. Völkervertrags- und völkergewohnheitsrechtliche Auslegung 129
III. Auslegung im Lichte der Menschenrechte 130
1. Menschenrechtliche Dimension der WTO 131
a) Bindung der WTO an nationale Menschen- und Grundrechte 133
b) Bindung der WTO an internationale Menschen- und Grundrechte 135
2. Auslegung im Lichte des Rechts auf Gesundheit 137
3. Würdigung 139
IV. Zwischenergebnis 139
B. Anwendungsbereich des GATS 140
I. Maßnahmen der Mitglieder 141
1. Institutionelle Dimension des Maßnahmenbegriffs des GATS 141
2. Formelle Dimension des Maßnahmebegriffs des GATS 143
3. Zwischenergebnis 144
II. Handelsbeeinträchtigung durch die Maßnahme 144
1. „Handel mit Dienstleistungen“ im Sinne des GATS 145
2. „Beeinträchtigung“ im Sinne des GATS 145
3. Zwischenergebnis 147
III. Ausnahme vom Anwendungsbereich des GATS 147
1. In Ausübung hoheitlicher Gewalt erbrachte Dienstleistungen 147
a) Hintergrund der Diskussion um GATS und die Daseinsvorsorge 148
b) Verhältnis von Art. I Abs. 3 b) zu c) GATS 152
c) Tatbestandsmerkmale der Bereichsausnahme 153
aa) Kommerzialität 153
(1) Objektives Kriterium: Entgelt 154
(2) Subjektive Kriterien 155
(3) Verobjektivierte Gewinnerzielungsabsicht 156
(4) Grundsätze des EU-Vergaberechts 157
(5) Diskriminierungsfreie Staatenpraxis 157
(6) Würdigung 158
bb) Wettbewerb 159
(1) Markt‌(ähnliche) Situation oder Monopol 160
(2) Substituierbarkeit aus Endverbrauchersicht und Anbieterwettbewerb 160
(a) Wettbewerb um Versorgungsverträge und „GKV-Zulassung“ 162
(b) Wettbewerb der Leistungsanbieter um Patienten 164
(c) Wettbewerb zwischen den Versorgungsbereichen „ambulant“ und „stationär“ 164
(d) Wettbewerb im Bereich von Wellness- und Schönheitsleistungen 166
(e) Zwischenergebnis 166
(3) Rückgriff auf die Grundsätze des EU-Vergaberechts 166
(4) Konzept des one way-Wettbewerbs 167
(5) Würdigung 167
cc) Hoheitlicher Bezug der Dienstleistungserbringung 168
dd) Sonstige Anhaltspunkte für die Auslegung der Bereichsausnahme 170
(1) Die Anlage zu Finanzdienstleistungen 171
(2) Daseinsvorbehalte in Verpflichtungslisten verschiedener WTO-Mitglieder 171
(3) Referenzpapier zu Regulierungsprinzipien im Bereich der Basistelekommunikationsdienste 173
(4) Zwischenergebnis 173
ee) Beweislastverteilung unter Art. I Abs. 3 b), c) GATS 173
ff) Zwischenergebnis 176
d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme 177
2. Lex specialis Bereichsausnahme 178
a) Anwendungsbereich der Anlage zu Finanzdienstleistungen 179
b) Tätigkeiten i.R. eines gesetzlichen Systems sozialer Sicherheit 181
c) Rückausnahme: Erbringung der Tätigkeit im Wettbewerb 182
aa) Anwendung des funktionalen Unternehmensbegriffs des EuGH 184
bb) Krankheitsvollversicherung gesetzlich Pflichtversicherter 187
cc) Wahltarife 188
dd) Private Zusatzversicherung 192
ee) Freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse 194
ff) Zwischenergebnis zur Anwendbarkeit der Rückausnahme 194
d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme 195
3. Partielle Bereichsausnahme i.R. öffentlicher Beschaffungsvorgänge 195
IV. Ergebnis zum Anwendungsbereich des GATS 195
C. Pflichten des GATS als Rahmen nationaler Gesundheitsregulierung 197
I. Allgemeine Pflichten und Disziplinen des GATS 201
1. Allgemeine verfahrensrechtliche Pflichten 202
a) Veröffentlichungs-‍, Auskunfts- und Unterrichtungspflichten u.a. 203
b) Verhandlungs- und Konsultationspflichten 207
c) Würdigung 210
2. Allgemeine materiell-rechtliche Pflichten 211
a) Meistbegünstigungsprinzip gem. Art. II GATS und Ausnahmen 211
aa) Anwendungsbereich des Meistbegünstigungsprinzips 212
bb) Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip mit Gesundheitsbezug 215
(1) Ausnahme gem. Art. II Abs. 2 GATS 216
(2) Anerkennung ausländischer Berufsqualifikationen, Art. VII Abs. 1 GATS 218
(3) Horizontale Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip im Gesundheitsbereich 219
cc) Würdigung 220
b) Nichtdiskriminierende Ausgestaltung der Anerkennungsverfahren von Qualifikationsnachweisen 221
c) Monopolkontrolle, Art. VIII Abs. 1, 5 GATS 222
aa) Begriff: Monopole u.a. 223
bb) Umfang der Missbrauchsaufsicht 225
d) Einrichtungen von Kontrollverfahren 226
e) Zusammenfassung 228
3. Ergebnis 229
II. Die spezifischen Verpflichtungen der nationalen Listen (schedules) 230
1. Spezifische Verpflichtungen: Marktzugang, Inländerbehandlung u.a. 231
a) Marktöffnungsverpflichtungen im Gesundheitsbereich 233
aa) Modus 1 234
bb) Modus 2 235
cc) Modus 3 236
dd) Modus 4 236
b) Deutscher Marktöffnungsstand im Gesundheitswesen 237
aa) Horizontale Verpflichtungen 237
bb) Marktzugangsverpflichtung, Art. XVI GATS 241
(1) Reichweite des Art. XVI GATS 243
(2) Beispiele für listungspflichtige Marktzugangsbeschränkungen 248
(3) Stand deutscher Marktzugangsverpflichtungen 249
(a) Sektor 1.A.h 250
(b) Sektor 1.A.j 252
(c) Sektor 1.A.k 252
(d) Sektor 1.F.k)‌ 253
(e) Sektor 7.A.a 253
(f) Sektor 8.A. und B. 254
(g) Sektor 8.C.D. und 12 255
(h) Sektor 12 255
(4) Würdigung 256
a) Krankenhausplanung 256
(b) Bedarfsplanung für Vertragsärzte 260
(c) Genehmigungserfordernis von Drittstaatsbehandlungen 261
(d) Grenzverschiebung zwischen GKV und PKV 263
(e) Sonstige Regulierungsinstrumente 264
(5) Zwischenergebnis 265
cc) Grundsatz der Inländerbehandlung, Art. XVII GATS 265
(1) Stand deutscher Inländerbehandlungsverpflichtung 269
(2) Anlage zu Telekommunikationsdienstleistungen 273
(3) Zwischenergebnis 275
dd) Zusätzliche Verpflichtungen nach Art. XVIII GATS 276
ee) Sog. Vorverpflichtungen 277
ff) Zwischenergebnis 278
2. Annexpflichten 279
a) Materiellrechtliche Annexpflichten 279
aa) Grenzen innerstaatlicher Regulierung 279
(1) Beschränkung nationaler Regulierung nach Art. VI Abs. 4 GATS 282
(a) Reichweite evtl. zukünftiger Disziplinen 282
(b) Umfang des Kriterienkatalogs in Art. VI Abs. 4 GATS 283
(c) Qualitätszielbestimmung i.R. der Erforderlichkeitsprüfung 284
(d) Anforderungen an eine „mildere“ Alternativmaßnahme 287
(2) Nationale Regulierung nach Art. VI Abs. 5 GATS 291
(a) Temporäre Verpflichtungen nach Abs. 5 a) GATS 291
(b) Berücksichtigung internationaler Standards 293
(3) Würdigung 294
bb) Monopolkontrolle nach Art. VIII GATS 295
(1) Kontrolle bestehender Monopole 296
(2) Kontrolle der Errichtung neuer Monopole 297
(3) Würdigung 299
cc) Zahlungen und Übertragungen im Rahmen laufender Geschäfte 300
dd) Bewertung und Zwischenergebnis 301
b) Verfahrensrechtliche Annexpflichten 302
aa) Qualifikationskontrollverfahren 303
bb) Transparente Verfahrensgestaltung 303
cc) Unterrichtungs- und andere Pflichten 304
dd) Zusammenfassung zu den verfahrensrechtlichen Annexpflichten 307
c) Zwischenergebnis zu den spezifischen Annexpflichten 308
3. Zusammenfassung 308
III. Ausnahmen von den GATS-Pflichten 309
1. Allgemeine Ausnahmen aus Gesundheitsschutzgründen 309
a) Schutz des menschlichen Lebens und der Gesundheit 310
b) Einhaltung von Gesetzen oder sonstigen Vorschriften 311
c) Öffentliche Moral, öffentliche Ordnung 312
d) Chapeau 312
2. Sonstige allgemeine Ausnahmen mit Gesundheitsrelevanz 313
3. Würdigung und Zwischenergebnis 314
IV. Built-in agenda 314
1. GATS 2000 und Gesundheitsdienstleistungen 315
2. Änderung der Verpflichtungslisten 317
V. Institutioneller Rahmen 320
VI. Ergebnis zu Teil 3 321
D. Würdigung der Ergebnisse im Lichte des Rechts auf Gesundheit 324
Thesen und Zusammenfassung 327
Anhang 1: Erbringungsformen von Gesundheitsdienstleistungen nach Art. 57 AEUV 336
Anhang 2: Volkswirtschaftliche Klassifikation von Gesundheitsdienstleistungen 337
Anhang 3: Gesundheitsdienstleistungen nach den vier Erbringungsmodi 344
Anhang 4: Listenauszug – Stand der deutschen Marktzugangsverpflichtungen 345
Anhang 5: Listenauszug – Stand der deutschen Verpflichtungen zur Inländerbe‍handlung 349
Literaturverzeichnis 352
Stichwortverzeichnis 379