Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS

Juliane Hernekamp

doi:10.3790/978-3-428-53862-1

Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS

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Hernekamp, J. (2013). Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS. Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1

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Die Liberalisierung von Gesundheitsdienstleistungen nach dem Weltdienstleistungshandelsabkommen GATS

Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitssystem

Hernekamp, Juliane

Hamburger Studien zum Europäischen und Internationalen Recht, Vol. 58

(2013)

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Additional Information

Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-53862-1
978-3-428-13862-3 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-53862-1
Edition: 1
Language: German
Pages: 383
Collections: NBE POL
NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Welfare & benefit systems

Pricing

Institution: € 150.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 99.90 (incl. local VAT if applicable)

About The Author

Juliane Hernekamp studierte Rechtswissenschaft an den Universitäten Hamburg und Genf. Nach dem 2. Staatsexamen und einer Stage bei der EU-Kommission im Jahr 2005 folgten Masterabschluss an der Université Panthéon-Assas sowie Beschäftigung in der Behörde für EU-Sozialrechtskoordinierung (CLEISS) in Paris. Seit 2007 Referentin im Bundesministerium für Gesundheit im Bereich Europarecht und -politik, zunächst in Bonn und ab 2010 in Berlin. Abschluss der berufsbegleitenden Promotion im Herbst 2011. Seit März 2012 arbeitet Juliane Hernekamp an der Ständigen Vertretung der Bundesrepublik Deutschlands bei der EU in Brüssel.

Abstract

Gesundheitsmärkte sind Wachstumsmärkte, die nicht mehr an den nationalen Grenzen halt machen. So nimmt der EU-Binnenmarkt für Gesundheitsdienstleistungen langsam Gestalt an. Dagegen ist man auf WTO-Ebene im Rahmen des Dienstleistungshandelsabkommens GATS davon noch weit entfernt, auch wenn das GATS langfristig ebenfalls einen höheren Grad an Marktöffnung anstrebt. Vor diesem Hintergrund behandelt die Autorin Chancen und Risiken des GATS für das deutsche Gesundheitssystem am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies wird u.a. untersucht am Maßstab des Rechts auf Gesundheit, dessen Grundprinzipien Pfeiler der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sind. Ergebnis der Arbeit ist, dass das GATS eine Reihe von Instrumenten zur abgestuften Anwendung seiner Handelsgrundsätze im Gesundheitsbereich bietet. Damit kann dem besonderen Daseinsvorsorgecharakter der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich Rechnung getragen werden.

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	7
Inhaltsverzeichnis	9
Tabellen-‍, Abbildungs- und Anhangsverzeichnis	18
Abkürzungsverzeichnis	19
Einführung: Perspektiven internationaler Marktöffnung	23
I. Marktöffnung bottom up	25
II. Marktöffnung top down	28
III. Weltdienstleistungshandelsrecht als multilateraler Rahmen für Reformen der GKV	31
Gang der Untersuchung	32
Teil 1: Begriff der Gesundheitsdienstleistungen im GATS	35
A. Begriffsvielfalt im Mehrebenensystem	35
B. Begriffsbestimmung im EU-Recht	38
C. Enumerative Begriffsbestimmung im GATS	41
I. Gesundheitsdienstleistungen im GATS	42
1. Gesundheitsbezogene Sektoren der SSC-Liste	43
2. Abgrenzungsfragen	47
a) Wellness-Leistungen und Schönheitsoperationen	48
b) Rehabilitations- und Pflegeleistungen	48
c) Ambulante und Krankenhausdienstleistungen	49
d) Zusammenfassung	51
3. Zwischenergebnis	52
II. Die vier Modi der Dienstleistungserbringung	52
1. Modus 1: E-health	53
2. Modus 2: Patientenmobilität	54
3. Modus 3: Niederlassung und Direktinvestitionen	55
4. Modus 4: Arbeitsmigration	56
5. Zwischenergebnis	57
III. Würdigung des Ansatzes im GATS und im EU-Recht	58
D. Ergebnis zu Teil 1	60
Teil 2: GATS-handelsrelevante Regulierung von Gesundheitsdienstleistungen	62
A. Regulierungsbegriff und verwandte Konzepte	63
I. Regulierungsbegriff: US- und europäischer Ansatz	63
II. Liberalisierung	64
III. De- und Reregulierung	66
IV. Privatisierung	67
B. Regulierungsziele	70
I. Ökonomische Motivation: Marktfehler und Marktversagen	70
1. Charakteristika von Gesundheitsdienstleistungen	70
a) Fehlender „Marktpreis“ der Gesundheit	71
b) Lokaler, regionaler Versorgungscharakter	72
c) Informationsasymmetrien	72
d) Angebotsinduzierte Nachfrage, geringe Preiselastizität	74
e) Externalitäten	76
f) Moral hazard	76
g) Adverse Selektion	77
h) Optionsgutcharakter von Gesundheitsdienstleistungen	78
i) Zwischenergebnis	78
2. Würdigung	79
II. Sozialpolitische Motivation: Recht auf Gesundheit	80
1. Der Begriff: Recht auf Gesundheit	80
2. Kodifikation des Rechts auf Gesundheit	83
3. Schutzbereich des Rechts auf Gesundheit	87
a) Umfang des Anspruchs auf ärztliche Versorgung	89
b) Zugang zu medizinischen Einrichtungen u.a.	90
c) Qualität der Gesundheitsversorgung	91
d) Zusammenfassung	91
4. Zentrale Gewährleistungsgehalte des Rechts auf Gesundheit	94
a) Solidarität	94
b) Prinzip der Versicherungspflicht und Pflichtversicherung	97
c) Allgemeine Zugänglichkeit zur Gesundheitsversorgung	99
d) Präventiver Gesundheitsschutz	101
e) Gesundheitliche Eigenverantwortung und Selbstbestimmung	102
f) Zwischenergebnis	103
5. Beschränkung und Verletzung des Rechts auf Gesundheit	104
a) Nachhaltige Finanzierung und Organisation der Gesundheitssysteme	106
b) Gleichberechtigter Zugang zu hochwertigen Einrichtungen u.a.	106
6. Zusammenfassung	107
III. Zwischenergebnis	108
C. Regulierungsinstrumente	109
I. Überblick: Entwicklung westlicher Gesundheitssysteme	109
1. Ursprünge	109
2. Grundtypen moderner Gesundheitssysteme	110
II. Organisationsstruktur des deutschen Gesundheitssystems	113
1. Organisationsstruktur und Akteure	114
a) Bundesebene	114
b) Länder	115
c) Selbstverwaltungsorgane	115
d) Weitere zentrale Akteure	119
e) Zwischenergebnis	120
2. Grundlegende Regulierungsinstrumente	121
III. Zwischenergebnis	123
D. Ergebnis zu Teil 2	123
Teil 3: Anwendung und Auswirkungen des GATS auf die gesetzliche Krankenversicherung	125
A. Auslegung des GATS im internationalen Mehrebenensystem	125
I. Flexibilität des GATS und Souveränität der WTO-Mitglieder	126
II. Völkervertrags- und völkergewohnheitsrechtliche Auslegung	129
III. Auslegung im Lichte der Menschenrechte	130
1. Menschenrechtliche Dimension der WTO	131
a) Bindung der WTO an nationale Menschen- und Grundrechte	133
b) Bindung der WTO an internationale Menschen- und Grundrechte	135
2. Auslegung im Lichte des Rechts auf Gesundheit	137
3. Würdigung	139
IV. Zwischenergebnis	139
B. Anwendungsbereich des GATS	140
I. Maßnahmen der Mitglieder	141
1. Institutionelle Dimension des Maßnahmenbegriffs des GATS	141
2. Formelle Dimension des Maßnahmebegriffs des GATS	143
3. Zwischenergebnis	144
II. Handelsbeeinträchtigung durch die Maßnahme	144
1. „Handel mit Dienstleistungen“ im Sinne des GATS	145
2. „Beeinträchtigung“ im Sinne des GATS	145
3. Zwischenergebnis	147
III. Ausnahme vom Anwendungsbereich des GATS	147
1. In Ausübung hoheitlicher Gewalt erbrachte Dienstleistungen	147
a) Hintergrund der Diskussion um GATS und die Daseinsvorsorge	148
b) Verhältnis von Art. I Abs. 3 b) zu c) GATS	152
c) Tatbestandsmerkmale der Bereichsausnahme	153
aa) Kommerzialität	153
(1) Objektives Kriterium: Entgelt	154
(2) Subjektive Kriterien	155
(3) Verobjektivierte Gewinnerzielungsabsicht	156
(4) Grundsätze des EU-Vergaberechts	157
(5) Diskriminierungsfreie Staatenpraxis	157
(6) Würdigung	158
bb) Wettbewerb	159
(1) Markt‌(ähnliche) Situation oder Monopol	160
(2) Substituierbarkeit aus Endverbrauchersicht und Anbieterwettbewerb	160
(a) Wettbewerb um Versorgungsverträge und „GKV-Zulassung“	162
(b) Wettbewerb der Leistungsanbieter um Patienten	164
(c) Wettbewerb zwischen den Versorgungsbereichen „ambulant“ und „stationär“	164
(d) Wettbewerb im Bereich von Wellness- und Schönheitsleistungen	166
(e) Zwischenergebnis	166
(3) Rückgriff auf die Grundsätze des EU-Vergaberechts	166
(4) Konzept des one way-Wettbewerbs	167
(5) Würdigung	167
cc) Hoheitlicher Bezug der Dienstleistungserbringung	168
dd) Sonstige Anhaltspunkte für die Auslegung der Bereichsausnahme	170
(1) Die Anlage zu Finanzdienstleistungen	171
(2) Daseinsvorbehalte in Verpflichtungslisten verschiedener WTO-Mitglieder	171
(3) Referenzpapier zu Regulierungsprinzipien im Bereich der Basistelekommunikationsdienste	173
(4) Zwischenergebnis	173
ee) Beweislastverteilung unter Art. I Abs. 3 b), c) GATS	173
ff) Zwischenergebnis	176
d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme	177
2. Lex specialis Bereichsausnahme	178
a) Anwendungsbereich der Anlage zu Finanzdienstleistungen	179
b) Tätigkeiten i.R. eines gesetzlichen Systems sozialer Sicherheit	181
c) Rückausnahme: Erbringung der Tätigkeit im Wettbewerb	182
aa) Anwendung des funktionalen Unternehmensbegriffs des EuGH	184
bb) Krankheitsvollversicherung gesetzlich Pflichtversicherter	187
cc) Wahltarife	188
dd) Private Zusatzversicherung	192
ee) Freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse	194
ff) Zwischenergebnis zur Anwendbarkeit der Rückausnahme	194
d) Zwischenergebnis zur Reichweite der Bereichsausnahme	195
3. Partielle Bereichsausnahme i.R. öffentlicher Beschaffungsvorgänge	195
IV. Ergebnis zum Anwendungsbereich des GATS	195
C. Pflichten des GATS als Rahmen nationaler Gesundheitsregulierung	197
I. Allgemeine Pflichten und Disziplinen des GATS	201
1. Allgemeine verfahrensrechtliche Pflichten	202
a) Veröffentlichungs-‍, Auskunfts- und Unterrichtungspflichten u.a.	203
b) Verhandlungs- und Konsultationspflichten	207
c) Würdigung	210
2. Allgemeine materiell-rechtliche Pflichten	211
a) Meistbegünstigungsprinzip gem. Art. II GATS und Ausnahmen	211
aa) Anwendungsbereich des Meistbegünstigungsprinzips	212
bb) Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip mit Gesundheitsbezug	215
(1) Ausnahme gem. Art. II Abs. 2 GATS	216
(2) Anerkennung ausländischer Berufsqualifikationen, Art. VII Abs. 1 GATS	218
(3) Horizontale Ausnahmen vom Meistbegünstigungsprinzip im Gesundheitsbereich	219
cc) Würdigung	220
b) Nichtdiskriminierende Ausgestaltung der Anerkennungsverfahren von Qualifikationsnachweisen	221
c) Monopolkontrolle, Art. VIII Abs. 1, 5 GATS	222
aa) Begriff: Monopole u.a.	223
bb) Umfang der Missbrauchsaufsicht	225
d) Einrichtungen von Kontrollverfahren	226
e) Zusammenfassung	228
3. Ergebnis	229
II. Die spezifischen Verpflichtungen der nationalen Listen (schedules)	230
1. Spezifische Verpflichtungen: Marktzugang, Inländerbehandlung u.a.	231
a) Marktöffnungsverpflichtungen im Gesundheitsbereich	233
aa) Modus 1	234
bb) Modus 2	235
cc) Modus 3	236
dd) Modus 4	236
b) Deutscher Marktöffnungsstand im Gesundheitswesen	237
aa) Horizontale Verpflichtungen	237
bb) Marktzugangsverpflichtung, Art. XVI GATS	241
(1) Reichweite des Art. XVI GATS	243
(2) Beispiele für listungspflichtige Marktzugangsbeschränkungen	248
(3) Stand deutscher Marktzugangsverpflichtungen	249
(a) Sektor 1.A.h	250
(b) Sektor 1.A.j	252
(c) Sektor 1.A.k	252
(d) Sektor 1.F.k)‌	253
(e) Sektor 7.A.a	253
(f) Sektor 8.A. und B.	254
(g) Sektor 8.C.D. und 12	255
(h) Sektor 12	255
(4) Würdigung	256
a) Krankenhausplanung	256
(b) Bedarfsplanung für Vertragsärzte	260
(c) Genehmigungserfordernis von Drittstaatsbehandlungen	261
(d) Grenzverschiebung zwischen GKV und PKV	263
(e) Sonstige Regulierungsinstrumente	264
(5) Zwischenergebnis	265
cc) Grundsatz der Inländerbehandlung, Art. XVII GATS	265
(1) Stand deutscher Inländerbehandlungsverpflichtung	269
(2) Anlage zu Telekommunikationsdienstleistungen	273
(3) Zwischenergebnis	275
dd) Zusätzliche Verpflichtungen nach Art. XVIII GATS	276
ee) Sog. Vorverpflichtungen	277
ff) Zwischenergebnis	278
2. Annexpflichten	279
a) Materiellrechtliche Annexpflichten	279
aa) Grenzen innerstaatlicher Regulierung	279
(1) Beschränkung nationaler Regulierung nach Art. VI Abs. 4 GATS	282
(a) Reichweite evtl. zukünftiger Disziplinen	282
(b) Umfang des Kriterienkatalogs in Art. VI Abs. 4 GATS	283
(c) Qualitätszielbestimmung i.R. der Erforderlichkeitsprüfung	284
(d) Anforderungen an eine „mildere“ Alternativmaßnahme	287
(2) Nationale Regulierung nach Art. VI Abs. 5 GATS	291
(a) Temporäre Verpflichtungen nach Abs. 5 a) GATS	291
(b) Berücksichtigung internationaler Standards	293
(3) Würdigung	294
bb) Monopolkontrolle nach Art. VIII GATS	295
(1) Kontrolle bestehender Monopole	296
(2) Kontrolle der Errichtung neuer Monopole	297
(3) Würdigung	299
cc) Zahlungen und Übertragungen im Rahmen laufender Geschäfte	300
dd) Bewertung und Zwischenergebnis	301
b) Verfahrensrechtliche Annexpflichten	302
aa) Qualifikationskontrollverfahren	303
bb) Transparente Verfahrensgestaltung	303
cc) Unterrichtungs- und andere Pflichten	304
dd) Zusammenfassung zu den verfahrensrechtlichen Annexpflichten	307
c) Zwischenergebnis zu den spezifischen Annexpflichten	308
3. Zusammenfassung	308
III. Ausnahmen von den GATS-Pflichten	309
1. Allgemeine Ausnahmen aus Gesundheitsschutzgründen	309
a) Schutz des menschlichen Lebens und der Gesundheit	310
b) Einhaltung von Gesetzen oder sonstigen Vorschriften	311
c) Öffentliche Moral, öffentliche Ordnung	312
d) Chapeau	312
2. Sonstige allgemeine Ausnahmen mit Gesundheitsrelevanz	313
3. Würdigung und Zwischenergebnis	314
IV. Built-in agenda	314
1. GATS 2000 und Gesundheitsdienstleistungen	315
2. Änderung der Verpflichtungslisten	317
V. Institutioneller Rahmen	320
VI. Ergebnis zu Teil 3	321
D. Würdigung der Ergebnisse im Lichte des Rechts auf Gesundheit	324
Thesen und Zusammenfassung	327
Anhang 1: Erbringungsformen von Gesundheitsdienstleistungen nach Art. 57 AEUV	336
Anhang 2: Volkswirtschaftliche Klassifikation von Gesundheitsdienstleistungen	337
Anhang 3: Gesundheitsdienstleistungen nach den vier Erbringungsmodi	344
Anhang 4: Listenauszug – Stand der deutschen Marktzugangsverpflichtungen	345
Anhang 5: Listenauszug – Stand der deutschen Verpflichtungen zur Inländerbe‍handlung	349
Literaturverzeichnis	352
Stichwortverzeichnis	379

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