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Grenzen finanzieller Einflussnahme auf ärztliche Entscheidungen bei der Kooperation von Ärzten mit anderen Leistungserbringern in der Gesundheitswirtschaft

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Schmidt, C. (2014). Grenzen finanzieller Einflussnahme auf ärztliche Entscheidungen bei der Kooperation von Ärzten mit anderen Leistungserbringern in der Gesundheitswirtschaft. Unter besonderer Berücksichtigung der Zulässigkeit von Rückvergütungsmodellen (sog. Kick-back-Vereinbarungen) nach Maßgabe des § 31 Abs. 1 Musterberufsordnung-Ärzte. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-54260-4
Schmidt, Corinna Alexandra. Grenzen finanzieller Einflussnahme auf ärztliche Entscheidungen bei der Kooperation von Ärzten mit anderen Leistungserbringern in der Gesundheitswirtschaft: Unter besonderer Berücksichtigung der Zulässigkeit von Rückvergütungsmodellen (sog. Kick-back-Vereinbarungen) nach Maßgabe des § 31 Abs. 1 Musterberufsordnung-Ärzte. Duncker & Humblot, 2014. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-54260-4
Schmidt, C (2014): Grenzen finanzieller Einflussnahme auf ärztliche Entscheidungen bei der Kooperation von Ärzten mit anderen Leistungserbringern in der Gesundheitswirtschaft: Unter besonderer Berücksichtigung der Zulässigkeit von Rückvergütungsmodellen (sog. Kick-back-Vereinbarungen) nach Maßgabe des § 31 Abs. 1 Musterberufsordnung-Ärzte, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-54260-4

Format

Grenzen finanzieller Einflussnahme auf ärztliche Entscheidungen bei der Kooperation von Ärzten mit anderen Leistungserbringern in der Gesundheitswirtschaft

Unter besonderer Berücksichtigung der Zulässigkeit von Rückvergütungsmodellen (sog. Kick-back-Vereinbarungen) nach Maßgabe des § 31 Abs. 1 Musterberufsordnung-Ärzte

Schmidt, Corinna Alexandra

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 32

(2014)

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Abstract

Die medizinrechtliche Arbeit beinhaltet eine systematische Aufarbeitung des in § 31 der ärztlichen Berufsordnung verankerten Verbots der finanziellen Einflussnahme auf Ärzte. Darauf aufbauend erfolgt eine ausführliche Bewertung der Zulässigkeit verschiedener Kooperationsformen mit Ärzten, Krankenhäusern und weiteren Leistungserbringern. Die Thematik Korruption im Gesundheitswesen steht im Hinblick auf das Urteil des BGH zur Bestechung von Ärzten durch die Pharmaindustrie gegenwärtig im Mittelpunkt der aktuellen gesetzgeberischen Diskussionen zur Implementierung eines speziellen Straftatbestandes. Die Besonderheit der Arbeit besteht darin, anhand des bereits bestehenden berufsrechtlichen Bestechungsverbots die Kriterien für die Bewertung der Zulässigkeit unterschiedlicher Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen zu beleuchten und eine vertiefte Kommentierung dieser bislang nur wenig behandelten, zuletzt im Jahr 2011 novellierten Norm des ärztlichen Berufsrechts zu bieten.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Abkürzungsverzeichnis 17
Teil 1: Einführung 21
§ 1 Das Phänomen „Kopfprämie“ 21
A. Entstehungsgründe 22
I. Die zentrale Rolle des Arztes im Gesundheitssystem 22
1. Die Bedeutung des niedergelassenen Arztes für den Patienten 22
2. Der Arzt als Mittler von Gesundheitsleistungen aus der Perspektive der Leistungserbringer 23
II. Wirtschaftliche Bedeutsamkeit der Vermittlungstätigkeit für die übrigen Leistungserbringer 24
III. Anreiz zur materiellen Beeinflussung 24
B. Rechtliche Rahmenbedingungen 24
§ 2 Gegenwärtige Diskussionspunkte 26
A. Vereinbarkeit ärztlicher Kooperationsformen mit dem Verbot finanzieller Einflussnahme auf die Behandlungsentscheidung 26
B. Fehlende Gleichförmigkeit der Bewertungsansätze 28
C. Aktualität der sich aus § 31 Abs. 1 MBO-Ä ergebenden Wertungen 29
§ 3 Gegenstand und Gang der Untersuchung 29
A. Verlauf der Untersuchung 29
B. Terminologie und Eingrenzung des Untersuchungsgegenstandes 30
I. Der niedergelassene Arzt in der Funktion des Vermittlers 30
II. Empfänger einer Patientenvermittlung 30
1. Anbieter von Gesundheitsleistungen 31
2. Der Patient als Empfänger einer Vermittlung 32
III. Systemimmanente Anreize zur Patientenlenkung 32
1. Gesetzliche Bonus- und Rabattzahlungen 32
2. Neue vertragsarztrechtliche Kooperationsformen 33
3. Beteiligung der Krankenkasse 33
4. Zusammenfassung 34
Teil 2: Formen der Patientenvermittlung 35
§ 1 Die Überweisung 35
A. Die Überweisung im System der gesetzlichen Krankenversicherung 36
I. Die Auswahl des Überweisungsempfängers in der gesetzlichen Krankenversicherung 36
II. Der Grundsatz der freien Arztwahl nach § 76 SGB V 37
B. Die Auswahl des Überweisungsempfängers bei privat Versicherten 40
C. Zwischenergebnis 40
§ 2 Die Verordnung 41
A. Die Verordnung im System der gesetzlichen Krankenversicherung 41
I. Die Bedeutung der Verordnung für die Ansprüche des Versicherten und der Leistungserbringer im Verhältnis zur Krankenkasse 42
II. Die Auswahl eines bestimmten Wettbewerbers durch den Arzt im Rahmen der Verordnung und Wahlrechte des Patienten 45
1. Die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln gem. § 73 Abs. 2 Nr. 7 Var. 1 SGB V 45
a) Die Wahl der abgebenden Stelle bei der Verordnung von Arzneimitteln 46
b) Mittelbare Bestimmung eines Herstellers durch die Wahl des Medikaments 47
c) Besonderheiten bei der Verordnung von Verband-, Heil- und Hilfsmitteln 50
2. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung gem. § 73 Abs. 2 Nr. 7 Var. 3 SGB V 53
a) Angabe der beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser gem. § 73 Abs. 4 S. 3 SGB V 53
b) Bindung an die Vorgaben des Arztes oder Wahlrecht des Patienten? 56
3. Die Verordnung von Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gem. § 73 Abs. 2 Nr. 7 Var. 4 SGB V und von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gem. § 73 Abs. 2 Nr. 5 Var. 2 SGB V 66
4. Die Verordnung von Krankentransporten gem. § 73 Abs. 2 Nr. 7 Var. 2 SGB V 67
5. Die Verordnung häuslicher Krankenpflege gem. § 73 Abs. 2 Nr. 8 SGB V 67
6. Die Verordnung von Soziotherapie gem. § 73 Abs. 2 Nr. 12 SGB V 68
B. Die Verordnung im System der privaten Krankenversicherung 68
C. Zwischenergebnis 69
§ 3 Der Bezug 70
§ 4 Sonderfall: Die Empfehlung 71
§ 5 Zusammenfassung der Ergebnisse zu Formen der Patientenvermittlung 73
Teil 3: Berufsrechtliche Grenzen einer pekuniären Einflussnahme auf die ärztliche Zuführungsentscheidung 74
§ 1 Die Berufsordnungen der Ärzte im Allgemeinen 74
A. Historische Entwicklung 75
B. Rechtliche Grundlagen 77
C. Das Verhältnis der Musterberufsordnung zu den Berufsordnungen der Länder 80
§ 2 Die für die Verquickung der Zuführungsentscheidung mit pekuniären Interessen relevanten Normen 81
§ 3 Unerlaubte Zuweisung von Patientinnen und Patienten gegen Entgelt gem. § 31 Abs. 1 MBO-Ä 87
A. „Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial“ 88
I. Grammatikalische Interpretation 92
II. Systematische Interpretation 97
1. Abgrenzung der Zuweisung von der Verordnung i. S. d. § 31 Abs. 1 Var. 2 MBO-Ä 98
a) Verordnungsvarianten des § 31 Abs. 1 Var. 2 MBO-Ä 99
b) Empfängerkreis einer Verordnung nach § 31 Abs. 1 Var. 2 MBO-Ä 100
c) Empfängerkreis bei der Verordnung eines Heilmittels 102
d) Zwischenergebnis 104
2. Abgrenzung der Zuweisung von dem Bezug i. S. v. § 31 Abs. 1 Var. 3 MBO-Ä 104
3. Abgrenzung der Zuweisung von der Verweisung und der Empfehlung i. S. v. § 31 Abs. 2 MBO-Ä 104
4. Ergebnis der systematischen Auslegung 108
III. Historische und genetische Interpretation 109
IV. Teleologische Interpretation 113
1. Schutzzwecke des § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 114
a) Schutz des Patienten durch die Bewahrung der ärztlichen Unabhängigkeit 115
aa) Bedeutungsgehalt des Begriffs der ärztlichen Unabhängigkeit 115
bb) Vereinbarkeit des Schutzzwecks mit den Auslegungsvarianten 120
cc) Zwischenergebnis 123
b) Schutz des Gesundheitssystems durch die Bewahrung der Wirtschaftlichkeit 123
c) Schutz des Patienten und der Konkurrenten durch Vermeidung ungerechtfertigter Wettbewerbsvorteile 124
aa) Regelungszweck des § 31 MBO-Ä? 124
bb) Vereinbarkeit des Schutzzwecks mit den Auslegungsvarianten 126
cc) Zwischenergebnis 126
d) Wahrung der ärztlichen Dignität 126
e) Gewährleistung der freien Arzt-/Krankenhauswahl 127
aa) Regelungszweck des § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä? 127
bb) Bedeutung für die Auslegungsfrage 132
2. Ergebnis der teleologischen Auslegung 133
V. Ergebnis zum Begriff der Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial 134
B. „Verordnung oder Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten“ 135
C. Der „Arzt“ als Normadressat 136
I. In seiner Eigenschaft als natürliche Einzelperson 136
II. Gesellschaften mit ärztlicher Beteiligung 137
1. Krankenhäuser und Medizinische Versorgungszentren 138
2. Ärztliche Kooperationen in der Form einer rechtsfähigen Gesellschaft 139
3. Zwischenergebnis 140
III. Ergebnis zum Normadressaten 140
D. „Ein Entgelt oder andere Vorteile“ 141
I. Einzelne Modalitäten eines Vorteils 141
1. Geldwerte Güter 141
2. Rückvergütung und „Kick-back“ 142
a) „Kick-back“ bei dem Bezug von Produkten im Sinne von § 31 Abs. 1 Var. 3 MBO-Ä 142
b) „Kick-back“ bei der Beauftragung mit Laboruntersuchungen 144
c) „Kick-back“ in anderen Rückvergütungskonstellationen 145
3. Kopplungsgeschäfte, Quersubventionierung, Umsatzgeschäfte und Beteiligung am Liquidationserlö 145
4. Quersubventionierung durch gegenseitige Patientenüberweisung 146
5. Gesellschaftsrechtliche Gewinnbeteiligung 146
II. Sonstige Vorteile 146
III. Begrenzung auf materielle Vorteile 147
IV. Wegfall des Vorteils bei Bestehen eines Rechtsanspruchs? 149
V. Berücksichtigung einer Gegenleistung des zuweisenden Arztes beim Vorteilsbegriff? 150
VI. Zusammenfassung 152
E. Ein Entgelt oder anderer Vorteil „für“ die Zuweisung, die Verordnung oder den Bezug 152
I. Allgemein 152
II. Parameter für die tatsächliche Feststellung der Konnexität 154
III. Geringfügigkeit des Vorteils als Ausschlussgrund der Konnexität 156
IV. Bestimmung der Verknüpfung im Verhältnis zu den einzelnen Zuführungsarten Zuweisung, Verordnung und Bezug 157
V. Beurteilung der Konnexität bei einer weiteren Gegenleistung des Arztes 158
1. Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten 159
2. Äquivalenz im weiteren Sinne 160
a) Tatsächliche Erbringung einer werthaltigen Zusatzleistung 160
b) Angemessenheit im engeren Sinne 162
3. Zwischenergebnis 163
VI. Ergebnis zu dem Tatbestandsmerkmal „für“ 164
F. „Zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren“ 164
I. Die einzelnen Handlungsmodalitäten 165
II. „Anbieten“ eines Vorteils ebenfalls untersagt? 165
III. Begünstigter des Vorteils 167
IV. Personelle Einschränkung der Vorteilsgewährenden i.w. S.? 168
V. Zusammenfassung 168
G. Rechtswidrige Berufspflichtverletzung 169
I. Rechtfertigung durch Aufklärung des Patienten? 169
II. Rechtfertigung durch einen hinreichenden Grund gem. § 31 Abs. 2 MBO-Ä? 170
III. Ergebnis 171
H. Schuldhafte Berufspflichtverletzung 171
I. Berufsrechtliche Folgen eines Verstoßes gegen das Verbot der unerlaubten Zuweisung 172
I. Maßnahmenkatalog 172
II. Effizienz der Verfolgung 173
1. Vorlagepflichten 174
2. Ermittlungsbefugnisse der Ärztekammern 174
III. Beweisführung 175
IV. Resümee 175
J. Zusammenfassung der Ergebnisse zu der Unerlaubten Zuweisung von Patienten gem. § 31 Abs. 1 MBO-Ä 176
§ 4 Bewertung einzelner Kooperationen am Maßstab von § 31 Abs. 1 MBO-Ä – zugleich nähere Bestimmung des Kriteriums „Grund in der ärztlichen Behandlung selbst“ bei gegenseitigen Zuwendungen 178
A. Kooperationen zwischen Arzt und Krankenhaus 178
I. Zusammenarbeit im Bereich der prä- und poststationären Behandlung 179
1. Urteil des OLG Koblenz vom 20. Mai 2003 180
a) Sachverhalt 180
b) Bewertung im Hinblick auf § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 181
2. Urteil des OLG Schleswig-Holstein vom 4. November 2003 181
a) Sachverhalt 181
b) Bewertung im Hinblick auf § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 182
3. Urteil des OLG Düsseldorf vom 16. November 2004 183
a) Sachverhalt 183
b) Bewertung im Hinblick auf § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 183
4. Urteil des OLG Düsseldorf vom 1. September 2009 184
a) Sachverhalt 184
b) Bewertung im Hinblick auf § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 185
5. Gegenüberstellung 185
a) Feststellungen zum Vorteil 186
b) Feststellungen zur Konnexität 186
6. Schlussfolgerung 187
a) § 115a SGB Vals Beurteilungsmaßstab? 187
aa) Rechtslage vor der Änderung des § 115a Abs. 1 SGB V durch das GKV-VStG 188
(1) Erfüllung der Normvoraussetzungen des § 115a SGB V bei der Einbindung niedergelassener Ärzte außerhalb des Krankenhauses 188
(2) Eignung als Beurteilungsmaßstab im Berufsrecht 190
(3) Folgen für die Bewertung nach § 31 Abs. 1 MBO-Ä 191
(4) Zwischenergebnis 191
bb) Rechtslage nach der Änderung des § 115a SGB V 192
cc) Zwischenergebnis 193
b) Zusätzliche Verdienstmöglichkeit als Vorteil 193
II. Übrige Zusammenarbeit 194
1. Ambulante Operationen gem. § 115b SGB V 194
a) Vorteil für den niedergelassenen Arzt 195
b) Zulässigkeit der Erbringung ambulanter Operationen durch niedergelassene Ärzte gem. § 115b SGB V 196
c) Ergebnis zu den ambulanten Operationen gem. § 115b SGB V 197
2. Belegarzt 198
3. Belegarzt mit Honorarvertrag 199
4. Konsiliararzt 200
5. Unechter Belegarzt/Systematischer Konsiliararzt 200
III. Ergebnis 201
B. Kooperationen zwischen Arzt und Hilfsmittelerbringern beim verkürzten Versorgungsweg 203
I. Begriff und Abgrenzung von der bloßen Abgabe von Verbrauchsgütern 203
II. Formen des verkürzten Versorgungsweges 204
1. Verkürzter Versorgungsweg mit Hörgeräten 204
2. Verkürzter Versorgungsweg mit Brillen 205
III. Berufsrechtliche Bewertung 206
1. § 3 Abs. 2 MBO-Ä und § 31 Abs. 2 MBO-Ä 206
2. § 31 Abs. 1 MBO-Ä 207
a) Zuweisung im Sinne von § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 207
b) Fordern, Versprechen oder Gewähren eines Entgelts oder sonstigen Vorteils 209
c) Konnexität zwischen Vorteil und Zuweisung 209
aa) Hörgeräte 209
bb) Brillen 210
3. Ergebnis 211
IV. Annex: Einfache Abgabe von Verbrauchsgütern 212
1. Vorliegen einer Patientenvermittlung im Sinne von § 31 MBO-Ä 212
a) Zuweisung gem. § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 213
b) Bezug gem. § 31 Abs. 1 Var. 3 MBO-Ä 214
c) Zwischenergebnis 214
2. Vorteil für die Zuweisung im weiteren Sinne 214
3. Ergebnis 215
C. Gesellschaftsrechtliche Beteiligung eines Arztes an dem Unternehmen eines nicht ärztlichen Leistungserbringers 215
I. Unmittelbare Abhängigkeit der Gewinnbeteiligungshöhe von der Anzahl der Zuweisungen bzw. Verordnungen 216
II. Mittelbare Abhängigkeit der Gewinnbeteiligungshöhe vom Erfolg des Unternehmens 217
1. Generelle Zulässigkeit der Beteiligung an einem Unternehmen mit beruflichem Bezug 217
2. Änderung der Bewertung durch das Zuweisungsverhalten 219
3. Verwirklichung der Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 MBO-Ä 219
a) Vorteil 220
b) Konnexität 220
aa) „Erheblicher“ Einfluss der Zuweisungen auf den Wert des Kapitalanteils 221
bb) Untergrenze der „Erheblichkeit“ 223
cc) Einschränkung durch das Erfordernis einer Unrechtsvereinbarung 225
dd) Aufhebung der Konnexität durch die Entscheidung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse 228
c) „Zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren“ 229
III. Ergebnis 229
D. Gesellschaftsrechtliche Kooperation niedergelassener Ärzte 230
I. Formen ärztlicher Kooperationen 231
1. Berufsausübungsgemeinschaft, Kooperationsgemeinschaft und Praxisverbund 231
2. Organisationsgemeinschaft 232
II. Vereinbarkeit ärztlicher Berufsausübungsgemeinschaften mit § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä am Beispiel der Teilberufsausübungsgemeinschaft 233
1. Begriff der Teilberufsausübungsgemeinschaft 233
2. Missbrauchspotenzial im Hinblick auf § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 235
3. Zuweisung innerhalb einer Teilberufsausübungsgemeinschaft – Umgehung oder Verstoß gegen § 31 MBO-Ä? 236
4. Vorteil 238
5. Konnexität 238
a) Allgemeine Kriterien 239
b) § 18 Abs. 1 S. 2–5 MBO-Ä 239
aa) Gewinnverteilung gem. § 18 Abs. 1 S. 3 Alt. 2 MBO-Ä 241
(1) Kritik 242
(2) Würdigung 242
(a) Ungleichbehandlung mit Berufsausübungsgemeinschaften 243
(b) Vereinbarkeit einer paritätischen Gewinnverteilung in der Berufsausübungsgemeinschaft mit dem Zuweisungsverbot 245
(c) Besonderheiten der Teilberufsausübungsgemeinschaft 246
(d) Zwischenergebnis 248
bb) Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung gem. § 18 Abs. 1 S. 3 Alt. 1 MBO-Ä 248
(1) Entscheidung des LG Mosbach 249
(2) Würdigung 250
(a) Wortlaut 250
(b) Systematik 252
(c) Telos 253
(d) Zwischenergebnis 255
cc) Ergebnis zu § 18 Abs. 1 S. 2–5 MBO-Ä 256
6. Ergebnis zur Vereinbarkeit ärztlicher Berufsausübungsgemeinschaften mit § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä am Beispiel der Teilberufsausübungsgemeinschaft 256
III. Vereinbarkeit ärztlicher Organisationsgemeinschaften mit § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 257
1. Formen 257
2. Allgemeine Vereinbarkeit mit § 31 MBO-Ä 258
3. Gewinn-/Einnahmepooling 259
4. Ergebnis zu der Vereinbarkeit ärztlicher Organisationsgemeinschaften mit § 31 Abs. 1 Var. 1 MBO-Ä 261
E. Vereinbarkeit einer „zusätzlichen Verdienstmöglichkeit“ mit § 31 Abs. 1 MBO-Ä 261
I. Zusätzliche Verdienstmöglichkeit als Vorteil für die Zuweisung 262
1. Setzen eines Anreizes durch die Gewährung einer Verdienstmöglichkeit 263
a) Indikation durch § 128 Abs. 2 S. 2 SGB V? 263
b) Berufsrechtliche Ansätze 265
c) Zwischenergebnis 265
2. „Vorteil“ im Sinne des § 31 Abs. 1 MBO-Ä? 265
3. Vorteil „für“ die Zuweisung? 267
4. Spannungslage 268
II. Vereinbarkeit mit den Schutzzwecken des § 31 Abs. 1 MBO-Ä 269
1. Kenntnis des Patienten 270
a) Transparenz als kompensierendes Kriterium 270
aa) Freie Wahl des Leistungserbringers 271
bb) Schutz des Wettbewerbs 272
cc) Schutz des Vertrauens in die ärztliche Unabhängigkeit 272
b) Objektives Interesse des Patienten als kompensierendes Kriterium 273
2. Tatsächliche Kenntnis des Patienten in den einzelnen Fallvarianten 274
III. Ergebnis zu der Vereinbarkeit einer „zusätzlichen Verdienstmöglichkeit“ mit § 31 Abs. 1 MBO-Ä 275
F. Zusammenfassung der Ergebnisse zu der Bewertung einzelner Kooperationsformen 275
Teil 4: Zusammenfassung und Bewertung der Untersuchungsergebnisse 278
§ 1 Reichweite des § 31 Abs. 1 MBO-Ä 278
§ 2 Vereinbarkeit ärztlicher Kooperationsformen mit § 31 Abs. 1 MBO-Ä 279
§ 3 Bewertung und Ausblick 280
Literaturverzeichnis 282
Sachwortverzeichnis 301