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Sternberg, L. (2015). »Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-54633-6
Sternberg, Lioba. »Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung: Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen. Duncker & Humblot, 2015. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-54633-6
Sternberg, L (2015): »Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung: Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-54633-6
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»Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung
Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen
Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 39
(2015)
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About The Author
Lioba Sternberg, geboren 1985, studierte Rechtswissenschaft in Bonn und Rom. Ihr Rechtsreferendariat absolvierte sie am Kammergericht Berlin mit Stationen in Berlin und New York. Während ihrer Promotionszeit an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn von 2011 bis 2013 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl von Prof. Dr. Gregor Thüsing tätig. Sie unterstützte Prof. Thüsing insbesondere bei seiner Tätigkeit als Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.Abstract
Die Untersuchung befasst sich mit dem - weltweit einzigartigen - dualen Krankenversicherungssystem in Deutschland, bei dem gesetzliche und private Krankenversicherung nebeneinander stehen. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass das Verhältnis von GKV und PKV derzeit nicht zutreffend als »Systemwettbewerb « beschrieben werden kann. Weder stehen die einzelnen Versicherer der beiden Systeme zu einander im Wettbewerb, noch können aus dem Nebeneinander Erkenntnisse über das effizientere und insgesamt »bessere« System gewonnen werden. Vor diesem Hintergrund stellt die Verfasserin verschiedene in Politik und Wissenschaft diskutierte Wege zur besseren Abstimmung der beiden Säulen des Gesamtsystems Krankenversicherung aufeinander vor und untersucht die zu berücksichtigenden rechtlichen Gesichtspunkte, insbesondere die Grenzen, die das Grundgesetz dem Gesetzgeber steckt.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhalt | 9 | ||
| Einleitung: „Systemwettbewerb“ als Steuerungsinstrument für das Gesundheitswesen? | 17 | ||
| Kapitel 1: Die zwei Säulen des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland | 19 | ||
| A. Entstehung und historische Entwicklung eines zweigliedrigen Krankenversicherungssystems | 19 | ||
| I. Die gemeinsamen Vorläufer von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung | 20 | ||
| 1. Das Zunftwesen im Mittelalter | 20 | ||
| 2. Das Krankenversicherungswesen nach Beginn der Industrialisierung | 21 | ||
| 3. Die Situation der Krankheitsvorsorge vor Entstehung der GKV | 24 | ||
| II. Die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883 | 26 | ||
| 1. Eckpunkte des Krankenversicherungsgesetzes | 26 | ||
| 2. Die Charakteristika der GKV als Spiegelbild der vielseitigen Motivationslage bei ihrer Entstehung | 27 | ||
| III. Ein zweigliedriges System entsteht – Entwicklungstendenzen und wechselseitige Einflüsse von GKV und PKV | 30 | ||
| IV. Resümee | 36 | ||
| B. Charakteristika der zwei Säulen – Gemeinsamkeiten und Unterschiede | 37 | ||
| I. Gemeinsamer Kern: Versicherung gegen das Risiko der Krankheit | 38 | ||
| II. Divergenz der Versicherungssysteme im Ausgangszustand | 44 | ||
| 1. Rechtsgrundlagen: Sozialverwaltungsrecht vs. ziviles Versicherungsvertragsrecht | 44 | ||
| 2. Rechtsform der Versicherer und Binnenorganisation: Kooperierende Körperschaften vs. konkurrierende private Unternehmen | 46 | ||
| 3. Entstehung des Versicherungsverhältnisses: von Gesetzes wegen vs. durch Vertrag | 48 | ||
| 4. Finanzierung | 48 | ||
| a) Beitragsbemessungsgrundlage: Einkommen vs. Risiko | 48 | ||
| b) Finanzierungsverfahren: Umlage- vs. Anwartschaftsdeckungsverfahren | 50 | ||
| c) Steuerzuschüsse | 51 | ||
| 5. Leistungen | 52 | ||
| a) Art der Versicherungsleistung: Naturalleistung vs. Kostenerstattung | 52 | ||
| b) Versicherungsfall: Krankheit vs. Behandlung | 56 | ||
| c) Leistungsspektrum: gesetzlicher Leistungskatalog vs. privatautonome Tarifgestaltung | 57 | ||
| III. „Verschwimmende Grenzen“? – Konvergenz der Versicherungssysteme in der jüngeren Entwicklung? | 58 | ||
| 1. Annäherung der Beitragsbemessungsgrundlagen | 61 | ||
| a) Risikoäquivalenz in der GKV durch Wahltarife gem. § 53 Abs. 1 und 2 SGB V | 61 | ||
| b) Solidarausgleich in der PKV durch die Verpflichtung zu Basistarif und Unisex-Tarifen | 65 | ||
| aa) Der Basistarif | 65 | ||
| bb) Das Verbot geschlechtsspezifischer Tarife | 66 | ||
| 2. Keine echte Annäherung an das Kapitaldeckungsverfahren durch Rücklagenbildung in der GKV | 69 | ||
| 3. Art und Umfang der Leistungen | 69 | ||
| 4. Organisation und Binnenstruktur der Versicherungssysteme | 71 | ||
| 5. Versicherte Personenkreise – Funktionsangleichung | 72 | ||
| 6. Entstehung und Beendigung des Versicherungsverhältnisses | 74 | ||
| Kapitel 2: Status Quo: „Systemwettbewerb“ zwischen GKV und PKV? | 75 | ||
| A. Wettbewerb innerhalb der Systeme | 76 | ||
| I. Wettbewerb zwischen den Krankenkassen der GKV | 76 | ||
| 1. Die Implementierung wettbewerblicher Handlungsspielräume in der GKV | 76 | ||
| 2. Die Diskrepanz zwischen wirtschaftlichem und sozialversicherungsrechtlich überformtem Wettbewerb | 81 | ||
| II. Wettbewerb zwischen den Versicherungsunternehmen der PKV | 82 | ||
| B. Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung | 83 | ||
| I. Tatsächliche Marktverteilung | 84 | ||
| II. Verhinderung von Wettbewerb durch Ausschluss der Wahlmöglichkeit Versicherter | 84 | ||
| 1. Der GKV ausschließlich zugewiesene Versicherte | 84 | ||
| 2. Der PKV ausschließlich zugewiesene Versicherte | 85 | ||
| III. Freiwillige Versicherung und Befreiung von der Versicherungspflicht als Schnittstelle zwischen den Systemen | 86 | ||
| 1. Was heißt Wettbewerb? | 87 | ||
| 2. Der relevante Krankenversicherungsmarkt | 87 | ||
| 3. Wahlrecht der Versicherten | 88 | ||
| 4. Unterschiedliche rechtliche Rahmenbedingungen und fehlende Handlungsspielräume, um Wettbewerb zu führen | 89 | ||
| 5. Erweiterung der Handlungsspielräume durch Reformen der Systeme | 91 | ||
| a) Erweiterte Gestaltungsspielräume der Krankenkassen hinsichtlich der Parameter Preis und Leistung einerseits | 91 | ||
| b) Verpflichtung der Privatversicherer zum Angebot eines Basistarifs andererseits | 93 | ||
| IV. Bewertung: Kein Wettbewerb im engeren Sinne | 94 | ||
| 1. Eingeschränkter Anbieterwettbewerb zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen | 94 | ||
| 2. Ausnahme: Zusatzversicherungsmarkt | 96 | ||
| 3. Kein wirksamer Systemwettbewerb | 97 | ||
| 4. Versuch einer alternativen Beschreibung des Verhältnisses von GKV und PKV: Komplementarität statt Konkurrenz | 99 | ||
| Kapitel 3: Rechtliche Ordnung des „Wettbewerbs“ durch das europäische und nationale Kartellrecht? | 100 | ||
| A. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Pflichtversicherung | 101 | ||
| I. Europäisches Kartellrecht | 101 | ||
| 1. Sachlicher Anwendungsbereich | 101 | ||
| 2. Keine Bereichsausnahme für Träger der Systeme sozialer Sicherheit bzw. für das Gesundheitswesen | 103 | ||
| 3. Persönlicher Anwendungsbereich | 104 | ||
| a) Die Rechtsprechung des EuGH zu Sozialversicherungsträgern | 105 | ||
| aa) Die Rechtsprechung zur Angebotstätigkeit | 105 | ||
| (1) Poucet und Pistre | 105 | ||
| (2) Mischformen im Grenzbereich zwischen wirtschaftlicher Tätigkeit und Solidarität | 107 | ||
| (a) Fédération française | 107 | ||
| (b) Albany, Brentjens, Bokken & Pavlov | 108 | ||
| (c) Cisal | 110 | ||
| (d) Kattner | 111 | ||
| bb) Die Rechtsprechung zur Nachfragetätigkeit | 112 | ||
| (1) AOK-Bundesverband | 112 | ||
| (2) FENIN | 114 | ||
| cc) Kernaussagen der EuGH-Rechtsprechung | 115 | ||
| (1) Wirtschaftliche Tätigkeit vs. Umsetzung des Grundsatzes der Solidarität | 115 | ||
| (2) Einordnung des Sozialversicherungssträgers bei Mischsystemen | 116 | ||
| (3) Die Klassifizierung der Nachfragetätigkeit richtet sich nach der Angebotstätigkeit | 117 | ||
| b) Die Resonanz in der Literatur | 117 | ||
| c) Stellungnahme und Hintergründe der EuGH-Rechtsprechung | 119 | ||
| d) Übertragung der Rechtsprechungsgrundsätze auf die veränderte Rechtslage der GKV infolge der jüngsten Reformen | 121 | ||
| aa) Zu untersuchende Reformen | 121 | ||
| bb) Folgen für die Einstufung als Unternehmen aus Sicht von Literatur und Praxis | 124 | ||
| cc) Stellungnahme | 126 | ||
| (1) Staatszuschuss (§§ 221, 221a SGB V) | 126 | ||
| (2) Gesundheitsfonds (§§ 271, 266 SGB V) | 127 | ||
| (3) Kassenindividueller Zusatzbeitrag und Sozialausgleich (§§ 242–242b SGB V) | 128 | ||
| (4) Wahltarife, Zusatzleistungen und Selektivverträge | 130 | ||
| (5) Basistarif (§ 12 Abs. 1a, 1c SGB V) | 131 | ||
| (6) Statusbezogene Neuregelungen (§§ 171a und 171b SGB V) | 131 | ||
| (7) Fazit | 132 | ||
| II. Das nationale Kartellrecht | 132 | ||
| 1. Die Nachfragetätigkeit | 133 | ||
| a) Entsprechende Anwendung des GWB gem. § 69 Abs. 2 S. 1 SGB V | 133 | ||
| b) Europarechtskonformität der Anordnung der entsprechenden Anwendung des GWB | 134 | ||
| 2. Die Angebotstätigkeit | 136 | ||
| a) Die gesetzliche Neuregelung | 136 | ||
| b) Der Anlass: Das Urteil des LSG Darmstadt | 136 | ||
| c) Das Gesetzgebungsverfahren und die Diskussion in Literatur und Praxis | 138 | ||
| d) Bewertung | 140 | ||
| B. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der freiwilligen Versicherung | 141 | ||
| I. Keine abschließende Klärung durch die EuGH-Rechtsprechung | 142 | ||
| II. Trennbarkeit von Pflicht- und freiwilliger Versicherung | 142 | ||
| III. Unternehmerische Tätigkeit der Krankenkassen beim Angebot der freiwilligen Versicherung? | 143 | ||
| C. Die gesetzlichen Krankenkassen beim Angebot leistungserweiternder Wahltarife und bei der Vermittlung von Zusatzversicherungen | 148 | ||
| D. Die privaten Krankenversicherer | 150 | ||
| Kapitel 4: Ausländische Gesundheitssysteme als Vorbilder für ein wettbewerbliches Krankenversicherungssystem? | 152 | ||
| A. Niederlande | 152 | ||
| I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte | 153 | ||
| II. Versicherter Personenkreis | 155 | ||
| III. Leistungen | 156 | ||
| IV. Finanzierung | 156 | ||
| V. Private Krankenversicherung | 157 | ||
| VI. Wettbewerb | 157 | ||
| B. Schweiz | 160 | ||
| I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte | 161 | ||
| II. Versicherter Personenkreis | 162 | ||
| III. Leistungen | 163 | ||
| IV. Finanzierung | 163 | ||
| V. Private Krankenversicherung | 164 | ||
| VI. Wettbewerb | 165 | ||
| Kapitel 5: Die legislativen Gestaltungsmöglichkeiten des Verhältnisses von GKV und PKV | 168 | ||
| A. Eckpunkte der bisherigen Untersuchungen und weiteres Prüfungsprogramm | 168 | ||
| B. Der Handlungsspielraum des Gesetzgebers in den Grenzen des Verfassungs-, Unions- und Völkerrechts | 172 | ||
| I. Mindestanforderungen an die staatliche Verantwortung für die Krankheitsvorsorge | 172 | ||
| 1. Sozialstaatsprinzip | 173 | ||
| a) Das erforderliche Schutzniveau | 173 | ||
| b) Organisatorische Vorgaben an die Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge | 174 | ||
| c) Offenheit der Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge | 176 | ||
| 2. Menschenwürdegarantie | 176 | ||
| 3. Staatliche Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG | 177 | ||
| 4. Der Grundsatz der Systemgerechtigkeit | 178 | ||
| 5. Anforderungen aus dem formellen Verfassungsrecht | 180 | ||
| a) Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG | 180 | ||
| b) Art. 87 Abs. 2 GG | 183 | ||
| c) Art. 120 Abs. 1 S. 4 GG | 185 | ||
| 6. Europa- und völkerrechtliche Vorgaben | 186 | ||
| a) EU-rechtliche Vorgaben als Maßstab für die Ausgestaltung | 186 | ||
| b) Völkerrechtliche Vorgaben | 188 | ||
| 7. Fazit | 190 | ||
| II. Grenzen staatlicher Regulierung der Krankheitsvorsorge | 190 | ||
| 1. Grenzen aus der Kompetenzordnung: Die Theorie von der bipolaren Versicherungsverfassung | 191 | ||
| 2. Subsidiaritätsprinzip und Primat der Eigenverantwortungin der Verfassung | 192 | ||
| 3. Grundrechte | 198 | ||
| a) Grundrechte Versicherungspflichtiger | 198 | ||
| aa) Versicherungspflicht und Freiheitsgrundrechte | 199 | ||
| (1) Sozialversicherungspflicht | 199 | ||
| (2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags | 206 | ||
| bb) Versicherungspflicht und Gleichheitssatz | 211 | ||
| (1) Sozialversicherungspflicht | 211 | ||
| (2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags | 213 | ||
| b) Grundrechte der privaten Versicherungsunternehmen | 214 | ||
| aa) Sozialversicherungspflicht | 214 | ||
| bb) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags | 218 | ||
| c) Keine Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen | 219 | ||
| 4. Grenzen aus dem Unionsrecht | 219 | ||
| a) Europäisches Wettbewerbsrecht | 220 | ||
| b) Grundfreiheiten | 221 | ||
| c) Die Dritte Richtlinie Schadensversicherung (Richtlinie 92/49/EWG) | 223 | ||
| 5. Fazit | 224 | ||
| C. Umgestaltungsoptionen | 225 | ||
| I. Option 1: Systemtrennung | 226 | ||
| 1. Vertikale Trennung: Schutzbedürftige vs. Nichtschutzbedürftige | 226 | ||
| a) Die Reduzierung des GKV-Versichertenkreises und das Sozialstaatsprinzip | 227 | ||
| b) Die Abschaffung der freiwilligen Versicherung und Art. 6 Abs. 1 GG | 228 | ||
| c) Der Ausschluss langjähriger Versicherter aus der GKV und der Eigentums- und Vertrauensschutz | 231 | ||
| 2. Horizontale Trennung: Bürger-Grundsicherung vs. Zusatzversicherungen | 232 | ||
| a) Kompetenztitel für die „Bürgerversicherung“? | 233 | ||
| b) Vereinbarkeit des Bürgerversicherungsbeitrags mit der Finanzverfassung? | 238 | ||
| c) Die Grundrechte der Versicherungspflichtigen | 239 | ||
| d) Die Einbeziehung der Beamten in die Bürgerversicherung und Art. 33 Abs. 5 GG | 243 | ||
| e) Die Grundrechte der bisher PKV-Versicherten | 245 | ||
| f) Die Grundrechte der Privatversicherer – Wie weit darf die PKV aus dem Aufgabenfeld Gesundheitsschutz zurückgedrängt werden? | 247 | ||
| g) Die Bürgerversicherung am Maßstab des europäischen Rechts | 249 | ||
| 3. Fazit zu Option 1 | 250 | ||
| II. Option 2: Systemangleichung | 251 | ||
| 1. Wahlrecht zwischen GKV und PKV für alle Bürger | 251 | ||
| 2. Angleichung der Funktionsbedingungen | 253 | ||
| a) Übertragung von Funktionsbedingungen der GKV auf die PKV | 253 | ||
| aa) Der Basistarif als verfassungskonforme „sozialstaatliche Indienstnahme“ der PKV | 253 | ||
| bb) Modell einer „solidarischen Bürgerversicherung“ unter Beteiligung der Krankenkassen und der PKV-Unternehmen | 256 | ||
| (1) Einbeziehung der Privatunternehmen gestützt auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG? | 257 | ||
| (2) Mit Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG vereinbare Gestaltung | 258 | ||
| (3) Private Unternehmen in der „solidarischen Bürgerversicherung“ als Sozialversicherung im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? | 259 | ||
| (4) Vereinbarkeit mit den Grundrechten der Versicherungspflichtigen und der PKV-Unternehmen | 260 | ||
| (5) Vorgaben des Unionsrechts | 261 | ||
| cc) Beteiligung der PKVam Gesundheitsfonds | 262 | ||
| (1) Zahlungen an die PKV aus dem Gesundheitsfonds zur prämienfreien Kindermitversicherung | 263 | ||
| (2) Zahlungen der PKV an den Gesundheitsfonds zum Vorteils- und Lastenausgleich | 264 | ||
| (a) Sozialversicherungsbeitrag gem. Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? | 264 | ||
| (b) Sonder- bzw. Ausgleichsabgabe? | 265 | ||
| (c) Belastung Privatversicherter mit einer Versicherungssteuer? | 266 | ||
| b) Übertragung von Funktionsbedingungen der PKV auf die GKV | 267 | ||
| aa) Wahltarife als privatversicherungsrechtliche Elemente in der GKV | 267 | ||
| (1) Leistungserweiternde Wahltarife als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? | 267 | ||
| (2) Konflikt mit den Grundrechten der PKV-Anbieter? | 269 | ||
| bb) Stärkung der Äquivalenz in der GKV über „Kopfpauschalen“ | 270 | ||
| (1) Gesundheitsprämiensystem als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? | 271 | ||
| (2) Gesundheitsprämienfinanzierte Krankenkassen als „Unternehmen“ im Sinne des europäischen Kartellrechts? | 273 | ||
| cc) Krankenkassen in privater Rechtsform | 274 | ||
| (1) Materielle Vorgaben des Grundgesetzes stehen nicht entgegen | 275 | ||
| (2) Zwingende Organisation der Krankenkassen als „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ wegen Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG und Art. 87 Abs. 2 GG? | 275 | ||
| (3) Europarechtliche Folgen privatisierter Krankenkassen | 278 | ||
| dd) Privatisierung der GKV | 279 | ||
| (1) Abhängigkeit der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit von der konkreten Ausgestaltung sozialer Vorgaben | 280 | ||
| (2) Europarechtlicher Rahmen | 281 | ||
| 3. Fazit zu Option 2 | 282 | ||
| Schlussbetrachtung | 283 | ||
| Literaturverzeichnis | 286 | ||
| Sachwortverzeichnis | 303 |