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»Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung

Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen

Sternberg, Lioba

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 39

(2015)

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About The Author

Lioba Sternberg, geboren 1985, studierte Rechtswissenschaft in Bonn und Rom. Ihr Rechtsreferendariat absolvierte sie am Kammergericht Berlin mit Stationen in Berlin und New York. Während ihrer Promotionszeit an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn von 2011 bis 2013 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl von Prof. Dr. Gregor Thüsing tätig. Sie unterstützte Prof. Thüsing insbesondere bei seiner Tätigkeit als Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.

Abstract

Die Untersuchung befasst sich mit dem – weltweit einzigartigen – dualen Krankenversicherungssystem in Deutschland, bei dem gesetzliche und private Krankenversicherung nebeneinander stehen. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass das Verhältnis von GKV und PKV derzeit nicht zutreffend als »Systemwettbewerb « beschrieben werden kann. Weder stehen die einzelnen Versicherer der beiden Systeme zu einander im Wettbewerb, noch können aus dem Nebeneinander Erkenntnisse über das effizientere und insgesamt »bessere« System gewonnen werden. Vor diesem Hintergrund stellt die Verfasserin verschiedene in Politik und Wissenschaft diskutierte Wege zur besseren Abstimmung der beiden Säulen des Gesamtsystems Krankenversicherung aufeinander vor und untersucht die zu berücksichtigenden rechtlichen Gesichtspunkte, insbesondere die Grenzen, die das Grundgesetz dem Gesetzgeber steckt.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 7
Inhalt 9
Einleitung: „Systemwettbewerb“ als Steuerungsinstrument für das Gesundheitswesen? 17
Kapitel 1: Die zwei Säulen des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland 19
A. Entstehung und historische Entwicklung eines zweigliedrigen Krankenversicherungssystems 19
I. Die gemeinsamen Vorläufer von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung 20
1. Das Zunftwesen im Mittelalter 20
2. Das Krankenversicherungswesen nach Beginn der Industrialisierung 21
3. Die Situation der Krankheitsvorsorge vor Entstehung der GKV 24
II. Die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883 26
1. Eckpunkte des Krankenversicherungsgesetzes 26
2. Die Charakteristika der GKV als Spiegelbild der vielseitigen Motivationslage bei ihrer Entstehung 27
III. Ein zweigliedriges System entsteht – Entwicklungstendenzen und wechselseitige Einflüsse von GKV und PKV 30
IV. Resümee 36
B. Charakteristika der zwei Säulen – Gemeinsamkeiten und Unterschiede 37
I. Gemeinsamer Kern: Versicherung gegen das Risiko der Krankheit 38
II. Divergenz der Versicherungssysteme im Ausgangszustand 44
1. Rechtsgrundlagen: Sozialverwaltungsrecht vs. ziviles Versicherungsvertragsrecht 44
2. Rechtsform der Versicherer und Binnenorganisation: Kooperierende Körperschaften vs. konkurrierende private Unternehmen 46
3. Entstehung des Versicherungsverhältnisses: von Gesetzes wegen vs. durch Vertrag 48
4. Finanzierung 48
a) Beitragsbemessungsgrundlage: Einkommen vs. Risiko 48
b) Finanzierungsverfahren: Umlage- vs. Anwartschaftsdeckungsverfahren 50
c) Steuerzuschüsse 51
5. Leistungen 52
a) Art der Versicherungsleistung: Naturalleistung vs. Kostenerstattung 52
b) Versicherungsfall: Krankheit vs. Behandlung 56
c) Leistungsspektrum: gesetzlicher Leistungskatalog vs. privatautonome Tarifgestaltung 57
III. „Verschwimmende Grenzen“? – Konvergenz der Versicherungssysteme in der jüngeren Entwicklung? 58
1. Annäherung der Beitragsbemessungsgrundlagen 61
a) Risikoäquivalenz in der GKV durch Wahltarife gem. § 53 Abs. 1 und 2 SGB V 61
b) Solidarausgleich in der PKV durch die Verpflichtung zu Basistarif und Unisex-Tarifen 65
aa) Der Basistarif 65
bb) Das Verbot geschlechtsspezifischer Tarife 66
2. Keine echte Annäherung an das Kapitaldeckungsverfahren durch Rücklagenbildung in der GKV 69
3. Art und Umfang der Leistungen 69
4. Organisation und Binnenstruktur der Versicherungssysteme 71
5. Versicherte Personenkreise – Funktionsangleichung 72
6. Entstehung und Beendigung des Versicherungsverhältnisses 74
Kapitel 2: Status Quo: „Systemwettbewerb“ zwischen GKV und PKV? 75
A. Wettbewerb innerhalb der Systeme 76
I. Wettbewerb zwischen den Krankenkassen der GKV 76
1. Die Implementierung wettbewerblicher Handlungsspielräume in der GKV 76
2. Die Diskrepanz zwischen wirtschaftlichem und sozialversicherungsrechtlich überformtem Wettbewerb 81
II. Wettbewerb zwischen den Versicherungsunternehmen der PKV 82
B. Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung 83
I. Tatsächliche Marktverteilung 84
II. Verhinderung von Wettbewerb durch Ausschluss der Wahlmöglichkeit Versicherter 84
1. Der GKV ausschließlich zugewiesene Versicherte 84
2. Der PKV ausschließlich zugewiesene Versicherte 85
III. Freiwillige Versicherung und Befreiung von der Versicherungspflicht als Schnittstelle zwischen den Systemen 86
1. Was heißt Wettbewerb? 87
2. Der relevante Krankenversicherungsmarkt 87
3. Wahlrecht der Versicherten 88
4. Unterschiedliche rechtliche Rahmenbedingungen und fehlende Handlungsspielräume, um Wettbewerb zu führen 89
5. Erweiterung der Handlungsspielräume durch Reformen der Systeme 91
a) Erweiterte Gestaltungsspielräume der Krankenkassen hinsichtlich der Parameter Preis und Leistung einerseits 91
b) Verpflichtung der Privatversicherer zum Angebot eines Basistarifs andererseits 93
IV. Bewertung: Kein Wettbewerb im engeren Sinne 94
1. Eingeschränkter Anbieterwettbewerb zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen 94
2. Ausnahme: Zusatzversicherungsmarkt 96
3. Kein wirksamer Systemwettbewerb 97
4. Versuch einer alternativen Beschreibung des Verhältnisses von GKV und PKV: Komplementarität statt Konkurrenz 99
Kapitel 3: Rechtliche Ordnung des „Wettbewerbs“ durch das europäische und nationale Kartellrecht? 100
A. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Pflichtversicherung 101
I. Europäisches Kartellrecht 101
1. Sachlicher Anwendungsbereich 101
2. Keine Bereichsausnahme für Träger der Systeme sozialer Sicherheit bzw. für das Gesundheitswesen 103
3. Persönlicher Anwendungsbereich 104
a) Die Rechtsprechung des EuGH zu Sozialversicherungsträgern 105
aa) Die Rechtsprechung zur Angebotstätigkeit 105
(1) Poucet und Pistre 105
(2) Mischformen im Grenzbereich zwischen wirtschaftlicher Tätigkeit und Solidarität 107
(a) Fédération française 107
(b) Albany, Brentjens, Bokken & Pavlov 108
(c) Cisal 110
(d) Kattner 111
bb) Die Rechtsprechung zur Nachfragetätigkeit 112
(1) AOK-Bundesverband 112
(2) FENIN 114
cc) Kernaussagen der EuGH-Rechtsprechung 115
(1) Wirtschaftliche Tätigkeit vs. Umsetzung des Grundsatzes der Solidarität 115
(2) Einordnung des Sozialversicherungssträgers bei Mischsystemen 116
(3) Die Klassifizierung der Nachfragetätigkeit richtet sich nach der Angebotstätigkeit 117
b) Die Resonanz in der Literatur 117
c) Stellungnahme und Hintergründe der EuGH-Rechtsprechung 119
d) Übertragung der Rechtsprechungsgrundsätze auf die veränderte Rechtslage der GKV infolge der jüngsten Reformen 121
aa) Zu untersuchende Reformen 121
bb) Folgen für die Einstufung als Unternehmen aus Sicht von Literatur und Praxis 124
cc) Stellungnahme 126
(1) Staatszuschuss (§§ 221, 221a SGB V) 126
(2) Gesundheitsfonds (§§ 271, 266 SGB V) 127
(3) Kassenindividueller Zusatzbeitrag und Sozialausgleich (§§ 242–242b SGB V) 128
(4) Wahltarife, Zusatzleistungen und Selektivverträge 130
(5) Basistarif (§ 12 Abs. 1a, 1c SGB V) 131
(6) Statusbezogene Neuregelungen (§§ 171a und 171b SGB V) 131
(7) Fazit 132
II. Das nationale Kartellrecht 132
1. Die Nachfragetätigkeit 133
a) Entsprechende Anwendung des GWB gem. § 69 Abs. 2 S. 1 SGB V 133
b) Europarechtskonformität der Anordnung der entsprechenden Anwendung des GWB 134
2. Die Angebotstätigkeit 136
a) Die gesetzliche Neuregelung 136
b) Der Anlass: Das Urteil des LSG Darmstadt 136
c) Das Gesetzgebungsverfahren und die Diskussion in Literatur und Praxis 138
d) Bewertung 140
B. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der freiwilligen Versicherung 141
I. Keine abschließende Klärung durch die EuGH-Rechtsprechung 142
II. Trennbarkeit von Pflicht- und freiwilliger Versicherung 142
III. Unternehmerische Tätigkeit der Krankenkassen beim Angebot der freiwilligen Versicherung? 143
C. Die gesetzlichen Krankenkassen beim Angebot leistungserweiternder Wahltarife und bei der Vermittlung von Zusatzversicherungen 148
D. Die privaten Krankenversicherer 150
Kapitel 4: Ausländische Gesundheitssysteme als Vorbilder für ein wettbewerbliches Krankenversicherungssystem? 152
A. Niederlande 152
I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte 153
II. Versicherter Personenkreis 155
III. Leistungen 156
IV. Finanzierung 156
V. Private Krankenversicherung 157
VI. Wettbewerb 157
B. Schweiz 160
I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte 161
II. Versicherter Personenkreis 162
III. Leistungen 163
IV. Finanzierung 163
V. Private Krankenversicherung 164
VI. Wettbewerb 165
Kapitel 5: Die legislativen Gestaltungsmöglichkeiten des Verhältnisses von GKV und PKV 168
A. Eckpunkte der bisherigen Untersuchungen und weiteres Prüfungsprogramm 168
B. Der Handlungsspielraum des Gesetzgebers in den Grenzen des Verfassungs-, Unions- und Völkerrechts 172
I. Mindestanforderungen an die staatliche Verantwortung für die Krankheitsvorsorge 172
1. Sozialstaatsprinzip 173
a) Das erforderliche Schutzniveau 173
b) Organisatorische Vorgaben an die Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge 174
c) Offenheit der Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge 176
2. Menschenwürdegarantie 176
3. Staatliche Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG 177
4. Der Grundsatz der Systemgerechtigkeit 178
5. Anforderungen aus dem formellen Verfassungsrecht 180
a) Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG 180
b) Art. 87 Abs. 2 GG 183
c) Art. 120 Abs. 1 S. 4 GG 185
6. Europa- und völkerrechtliche Vorgaben 186
a) EU-rechtliche Vorgaben als Maßstab für die Ausgestaltung 186
b) Völkerrechtliche Vorgaben 188
7. Fazit 190
II. Grenzen staatlicher Regulierung der Krankheitsvorsorge 190
1. Grenzen aus der Kompetenzordnung: Die Theorie von der bipolaren Versicherungsverfassung 191
2. Subsidiaritätsprinzip und Primat der Eigenverantwortungin der Verfassung 192
3. Grundrechte 198
a) Grundrechte Versicherungspflichtiger 198
aa) Versicherungspflicht und Freiheitsgrundrechte 199
(1) Sozialversicherungspflicht 199
(2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags 206
bb) Versicherungspflicht und Gleichheitssatz 211
(1) Sozialversicherungspflicht 211
(2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags 213
b) Grundrechte der privaten Versicherungsunternehmen 214
aa) Sozialversicherungspflicht 214
bb) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags 218
c) Keine Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen 219
4. Grenzen aus dem Unionsrecht 219
a) Europäisches Wettbewerbsrecht 220
b) Grundfreiheiten 221
c) Die Dritte Richtlinie Schadensversicherung (Richtlinie 92/49/EWG) 223
5. Fazit 224
C. Umgestaltungsoptionen 225
I. Option 1: Systemtrennung 226
1. Vertikale Trennung: Schutzbedürftige vs. Nichtschutzbedürftige 226
a) Die Reduzierung des GKV-Versichertenkreises und das Sozialstaatsprinzip 227
b) Die Abschaffung der freiwilligen Versicherung und Art. 6 Abs. 1 GG 228
c) Der Ausschluss langjähriger Versicherter aus der GKV und der Eigentums- und Vertrauensschutz 231
2. Horizontale Trennung: Bürger-Grundsicherung vs. Zusatzversicherungen 232
a) Kompetenztitel für die „Bürgerversicherung“? 233
b) Vereinbarkeit des Bürgerversicherungsbeitrags mit der Finanzverfassung? 238
c) Die Grundrechte der Versicherungspflichtigen 239
d) Die Einbeziehung der Beamten in die Bürgerversicherung und Art. 33 Abs. 5 GG 243
e) Die Grundrechte der bisher PKV-Versicherten 245
f) Die Grundrechte der Privatversicherer – Wie weit darf die PKV aus dem Aufgabenfeld Gesundheitsschutz zurückgedrängt werden? 247
g) Die Bürgerversicherung am Maßstab des europäischen Rechts 249
3. Fazit zu Option 1 250
II. Option 2: Systemangleichung 251
1. Wahlrecht zwischen GKV und PKV für alle Bürger 251
2. Angleichung der Funktionsbedingungen 253
a) Übertragung von Funktionsbedingungen der GKV auf die PKV 253
aa) Der Basistarif als verfassungskonforme „sozialstaatliche Indienstnahme“ der PKV 253
bb) Modell einer „solidarischen Bürgerversicherung“ unter Beteiligung der Krankenkassen und der PKV-Unternehmen 256
(1) Einbeziehung der Privatunternehmen gestützt auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG? 257
(2) Mit Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG vereinbare Gestaltung 258
(3) Private Unternehmen in der „solidarischen Bürgerversicherung“ als Sozialversicherung im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? 259
(4) Vereinbarkeit mit den Grundrechten der Versicherungspflichtigen und der PKV-Unternehmen 260
(5) Vorgaben des Unionsrechts 261
cc) Beteiligung der PKVam Gesundheitsfonds 262
(1) Zahlungen an die PKV aus dem Gesundheitsfonds zur prämienfreien Kindermitversicherung 263
(2) Zahlungen der PKV an den Gesundheitsfonds zum Vorteils- und Lastenausgleich 264
(a) Sozialversicherungsbeitrag gem. Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? 264
(b) Sonder- bzw. Ausgleichsabgabe? 265
(c) Belastung Privatversicherter mit einer Versicherungssteuer? 266
b) Übertragung von Funktionsbedingungen der PKV auf die GKV 267
aa) Wahltarife als privatversicherungsrechtliche Elemente in der GKV 267
(1) Leistungserweiternde Wahltarife als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? 267
(2) Konflikt mit den Grundrechten der PKV-Anbieter? 269
bb) Stärkung der Äquivalenz in der GKV über „Kopfpauschalen“ 270
(1) Gesundheitsprämiensystem als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG? 271
(2) Gesundheitsprämienfinanzierte Krankenkassen als „Unternehmen“ im Sinne des europäischen Kartellrechts? 273
cc) Krankenkassen in privater Rechtsform 274
(1) Materielle Vorgaben des Grundgesetzes stehen nicht entgegen 275
(2) Zwingende Organisation der Krankenkassen als „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ wegen Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG und Art. 87 Abs. 2 GG? 275
(3) Europarechtliche Folgen privatisierter Krankenkassen 278
dd) Privatisierung der GKV 279
(1) Abhängigkeit der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit von der konkreten Ausgestaltung sozialer Vorgaben 280
(2) Europarechtlicher Rahmen 281
3. Fazit zu Option 2 282
Schlussbetrachtung 283
Literaturverzeichnis 286
Sachwortverzeichnis 303