»Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung

Lioba Sternberg

doi:10.3790/978-3-428-54633-6

»Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung

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Sternberg, L. (2015). »Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-54633-6

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»Systemwettbewerb« zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung

Rechtliche Voraussetzungen und Grenzen

Sternberg, Lioba

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 39

(2015)

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Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-54633-6
978-3-428-14633-8 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-54633-6
Edition: 1
Language: German
Pages: 306
Collections: RECHT 2015
D&H 2015
NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Company, commercial & competition law: general

Pricing

Institution: € 136.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 89.90 (incl. local VAT if applicable)

About The Author

Lioba Sternberg, geboren 1985, studierte Rechtswissenschaft in Bonn und Rom. Ihr Rechtsreferendariat absolvierte sie am Kammergericht Berlin mit Stationen in Berlin und New York. Während ihrer Promotionszeit an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn von 2011 bis 2013 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl von Prof. Dr. Gregor Thüsing tätig. Sie unterstützte Prof. Thüsing insbesondere bei seiner Tätigkeit als Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.

Abstract

Die Untersuchung befasst sich mit dem - weltweit einzigartigen - dualen Krankenversicherungssystem in Deutschland, bei dem gesetzliche und private Krankenversicherung nebeneinander stehen. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass das Verhältnis von GKV und PKV derzeit nicht zutreffend als »Systemwettbewerb « beschrieben werden kann. Weder stehen die einzelnen Versicherer der beiden Systeme zu einander im Wettbewerb, noch können aus dem Nebeneinander Erkenntnisse über das effizientere und insgesamt »bessere« System gewonnen werden. Vor diesem Hintergrund stellt die Verfasserin verschiedene in Politik und Wissenschaft diskutierte Wege zur besseren Abstimmung der beiden Säulen des Gesamtsystems Krankenversicherung aufeinander vor und untersucht die zu berücksichtigenden rechtlichen Gesichtspunkte, insbesondere die Grenzen, die das Grundgesetz dem Gesetzgeber steckt.

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	7
Inhalt	9
Einleitung: „Systemwettbewerb“ als Steuerungsinstrument für das Gesundheitswesen?	17
Kapitel 1: Die zwei Säulen des Gesundheitswesens der Bundesrepublik Deutschland	19
A. Entstehung und historische Entwicklung eines zweigliedrigen Krankenversicherungssystems	19
I. Die gemeinsamen Vorläufer von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung	20
1. Das Zunftwesen im Mittelalter	20
2. Das Krankenversicherungswesen nach Beginn der Industrialisierung	21
3. Die Situation der Krankheitsvorsorge vor Entstehung der GKV	24
II. Die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883	26
1. Eckpunkte des Krankenversicherungsgesetzes	26
2. Die Charakteristika der GKV als Spiegelbild der vielseitigen Motivationslage bei ihrer Entstehung	27
III. Ein zweigliedriges System entsteht – Entwicklungstendenzen und wechselseitige Einflüsse von GKV und PKV	30
IV. Resümee	36
B. Charakteristika der zwei Säulen – Gemeinsamkeiten und Unterschiede	37
I. Gemeinsamer Kern: Versicherung gegen das Risiko der Krankheit	38
II. Divergenz der Versicherungssysteme im Ausgangszustand	44
1. Rechtsgrundlagen: Sozialverwaltungsrecht vs. ziviles Versicherungsvertragsrecht	44
2. Rechtsform der Versicherer und Binnenorganisation: Kooperierende Körperschaften vs. konkurrierende private Unternehmen	46
3. Entstehung des Versicherungsverhältnisses: von Gesetzes wegen vs. durch Vertrag	48
4. Finanzierung	48
a) Beitragsbemessungsgrundlage: Einkommen vs. Risiko	48
b) Finanzierungsverfahren: Umlage- vs. Anwartschaftsdeckungsverfahren	50
c) Steuerzuschüsse	51
5. Leistungen	52
a) Art der Versicherungsleistung: Naturalleistung vs. Kostenerstattung	52
b) Versicherungsfall: Krankheit vs. Behandlung	56
c) Leistungsspektrum: gesetzlicher Leistungskatalog vs. privatautonome Tarifgestaltung	57
III. „Verschwimmende Grenzen“? – Konvergenz der Versicherungssysteme in der jüngeren Entwicklung?	58
1. Annäherung der Beitragsbemessungsgrundlagen	61
a) Risikoäquivalenz in der GKV durch Wahltarife gem. § 53 Abs. 1 und 2 SGB V	61
b) Solidarausgleich in der PKV durch die Verpflichtung zu Basistarif und Unisex-Tarifen	65
aa) Der Basistarif	65
bb) Das Verbot geschlechtsspezifischer Tarife	66
2. Keine echte Annäherung an das Kapitaldeckungsverfahren durch Rücklagenbildung in der GKV	69
3. Art und Umfang der Leistungen	69
4. Organisation und Binnenstruktur der Versicherungssysteme	71
5. Versicherte Personenkreise – Funktionsangleichung	72
6. Entstehung und Beendigung des Versicherungsverhältnisses	74
Kapitel 2: Status Quo: „Systemwettbewerb“ zwischen GKV und PKV?	75
A. Wettbewerb innerhalb der Systeme	76
I. Wettbewerb zwischen den Krankenkassen der GKV	76
1. Die Implementierung wettbewerblicher Handlungsspielräume in der GKV	76
2. Die Diskrepanz zwischen wirtschaftlichem und sozialversicherungsrechtlich überformtem Wettbewerb	81
II. Wettbewerb zwischen den Versicherungsunternehmen der PKV	82
B. Wettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung	83
I. Tatsächliche Marktverteilung	84
II. Verhinderung von Wettbewerb durch Ausschluss der Wahlmöglichkeit Versicherter	84
1. Der GKV ausschließlich zugewiesene Versicherte	84
2. Der PKV ausschließlich zugewiesene Versicherte	85
III. Freiwillige Versicherung und Befreiung von der Versicherungspflicht als Schnittstelle zwischen den Systemen	86
1. Was heißt Wettbewerb?	87
2. Der relevante Krankenversicherungsmarkt	87
3. Wahlrecht der Versicherten	88
4. Unterschiedliche rechtliche Rahmenbedingungen und fehlende Handlungsspielräume, um Wettbewerb zu führen	89
5. Erweiterung der Handlungsspielräume durch Reformen der Systeme	91
a) Erweiterte Gestaltungsspielräume der Krankenkassen hinsichtlich der Parameter Preis und Leistung einerseits	91
b) Verpflichtung der Privatversicherer zum Angebot eines Basistarifs andererseits	93
IV. Bewertung: Kein Wettbewerb im engeren Sinne	94
1. Eingeschränkter Anbieterwettbewerb zwischen Krankenkassen und privaten Versicherungsunternehmen	94
2. Ausnahme: Zusatzversicherungsmarkt	96
3. Kein wirksamer Systemwettbewerb	97
4. Versuch einer alternativen Beschreibung des Verhältnisses von GKV und PKV: Komplementarität statt Konkurrenz	99
Kapitel 3: Rechtliche Ordnung des „Wettbewerbs“ durch das europäische und nationale Kartellrecht?	100
A. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Pflichtversicherung	101
I. Europäisches Kartellrecht	101
1. Sachlicher Anwendungsbereich	101
2. Keine Bereichsausnahme für Träger der Systeme sozialer Sicherheit bzw. für das Gesundheitswesen	103
3. Persönlicher Anwendungsbereich	104
a) Die Rechtsprechung des EuGH zu Sozialversicherungsträgern	105
aa) Die Rechtsprechung zur Angebotstätigkeit	105
(1) Poucet und Pistre	105
(2) Mischformen im Grenzbereich zwischen wirtschaftlicher Tätigkeit und Solidarität	107
(a) Fédération française	107
(b) Albany, Brentjens, Bokken & Pavlov	108
(c) Cisal	110
(d) Kattner	111
bb) Die Rechtsprechung zur Nachfragetätigkeit	112
(1) AOK-Bundesverband	112
(2) FENIN	114
cc) Kernaussagen der EuGH-Rechtsprechung	115
(1) Wirtschaftliche Tätigkeit vs. Umsetzung des Grundsatzes der Solidarität	115
(2) Einordnung des Sozialversicherungssträgers bei Mischsystemen	116
(3) Die Klassifizierung der Nachfragetätigkeit richtet sich nach der Angebotstätigkeit	117
b) Die Resonanz in der Literatur	117
c) Stellungnahme und Hintergründe der EuGH-Rechtsprechung	119
d) Übertragung der Rechtsprechungsgrundsätze auf die veränderte Rechtslage der GKV infolge der jüngsten Reformen	121
aa) Zu untersuchende Reformen	121
bb) Folgen für die Einstufung als Unternehmen aus Sicht von Literatur und Praxis	124
cc) Stellungnahme	126
(1) Staatszuschuss (§§ 221, 221a SGB V)	126
(2) Gesundheitsfonds (§§ 271, 266 SGB V)	127
(3) Kassenindividueller Zusatzbeitrag und Sozialausgleich (§§ 242–242b SGB V)	128
(4) Wahltarife, Zusatzleistungen und Selektivverträge	130
(5) Basistarif (§ 12 Abs. 1a, 1c SGB V)	131
(6) Statusbezogene Neuregelungen (§§ 171a und 171b SGB V)	131
(7) Fazit	132
II. Das nationale Kartellrecht	132
1. Die Nachfragetätigkeit	133
a) Entsprechende Anwendung des GWB gem. § 69 Abs. 2 S. 1 SGB V	133
b) Europarechtskonformität der Anordnung der entsprechenden Anwendung des GWB	134
2. Die Angebotstätigkeit	136
a) Die gesetzliche Neuregelung	136
b) Der Anlass: Das Urteil des LSG Darmstadt	136
c) Das Gesetzgebungsverfahren und die Diskussion in Literatur und Praxis	138
d) Bewertung	140
B. Die gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der freiwilligen Versicherung	141
I. Keine abschließende Klärung durch die EuGH-Rechtsprechung	142
II. Trennbarkeit von Pflicht- und freiwilliger Versicherung	142
III. Unternehmerische Tätigkeit der Krankenkassen beim Angebot der freiwilligen Versicherung?	143
C. Die gesetzlichen Krankenkassen beim Angebot leistungserweiternder Wahltarife und bei der Vermittlung von Zusatzversicherungen	148
D. Die privaten Krankenversicherer	150
Kapitel 4: Ausländische Gesundheitssysteme als Vorbilder für ein wettbewerbliches Krankenversicherungssystem?	152
A. Niederlande	152
I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte	153
II. Versicherter Personenkreis	155
III. Leistungen	156
IV. Finanzierung	156
V. Private Krankenversicherung	157
VI. Wettbewerb	157
B. Schweiz	160
I. Organisationsstruktur und Reformgeschichte	161
II. Versicherter Personenkreis	162
III. Leistungen	163
IV. Finanzierung	163
V. Private Krankenversicherung	164
VI. Wettbewerb	165
Kapitel 5: Die legislativen Gestaltungsmöglichkeiten des Verhältnisses von GKV und PKV	168
A. Eckpunkte der bisherigen Untersuchungen und weiteres Prüfungsprogramm	168
B. Der Handlungsspielraum des Gesetzgebers in den Grenzen des Verfassungs-, Unions- und Völkerrechts	172
I. Mindestanforderungen an die staatliche Verantwortung für die Krankheitsvorsorge	172
1. Sozialstaatsprinzip	173
a) Das erforderliche Schutzniveau	173
b) Organisatorische Vorgaben an die Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge	174
c) Offenheit der Ausgestaltung der Krankheitsvorsorge	176
2. Menschenwürdegarantie	176
3. Staatliche Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG	177
4. Der Grundsatz der Systemgerechtigkeit	178
5. Anforderungen aus dem formellen Verfassungsrecht	180
a) Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG	180
b) Art. 87 Abs. 2 GG	183
c) Art. 120 Abs. 1 S. 4 GG	185
6. Europa- und völkerrechtliche Vorgaben	186
a) EU-rechtliche Vorgaben als Maßstab für die Ausgestaltung	186
b) Völkerrechtliche Vorgaben	188
7. Fazit	190
II. Grenzen staatlicher Regulierung der Krankheitsvorsorge	190
1. Grenzen aus der Kompetenzordnung: Die Theorie von der bipolaren Versicherungsverfassung	191
2. Subsidiaritätsprinzip und Primat der Eigenverantwortungin der Verfassung	192
3. Grundrechte	198
a) Grundrechte Versicherungspflichtiger	198
aa) Versicherungspflicht und Freiheitsgrundrechte	199
(1) Sozialversicherungspflicht	199
(2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags	206
bb) Versicherungspflicht und Gleichheitssatz	211
(1) Sozialversicherungspflicht	211
(2) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags	213
b) Grundrechte der privaten Versicherungsunternehmen	214
aa) Sozialversicherungspflicht	214
bb) Pflicht zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags	218
c) Keine Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen	219
4. Grenzen aus dem Unionsrecht	219
a) Europäisches Wettbewerbsrecht	220
b) Grundfreiheiten	221
c) Die Dritte Richtlinie Schadensversicherung (Richtlinie 92/49/EWG)	223
5. Fazit	224
C. Umgestaltungsoptionen	225
I. Option 1: Systemtrennung	226
1. Vertikale Trennung: Schutzbedürftige vs. Nichtschutzbedürftige	226
a) Die Reduzierung des GKV-Versichertenkreises und das Sozialstaatsprinzip	227
b) Die Abschaffung der freiwilligen Versicherung und Art. 6 Abs. 1 GG	228
c) Der Ausschluss langjähriger Versicherter aus der GKV und der Eigentums- und Vertrauensschutz	231
2. Horizontale Trennung: Bürger-Grundsicherung vs. Zusatzversicherungen	232
a) Kompetenztitel für die „Bürgerversicherung“?	233
b) Vereinbarkeit des Bürgerversicherungsbeitrags mit der Finanzverfassung?	238
c) Die Grundrechte der Versicherungspflichtigen	239
d) Die Einbeziehung der Beamten in die Bürgerversicherung und Art. 33 Abs. 5 GG	243
e) Die Grundrechte der bisher PKV-Versicherten	245
f) Die Grundrechte der Privatversicherer – Wie weit darf die PKV aus dem Aufgabenfeld Gesundheitsschutz zurückgedrängt werden?	247
g) Die Bürgerversicherung am Maßstab des europäischen Rechts	249
3. Fazit zu Option 1	250
II. Option 2: Systemangleichung	251
1. Wahlrecht zwischen GKV und PKV für alle Bürger	251
2. Angleichung der Funktionsbedingungen	253
a) Übertragung von Funktionsbedingungen der GKV auf die PKV	253
aa) Der Basistarif als verfassungskonforme „sozialstaatliche Indienstnahme“ der PKV	253
bb) Modell einer „solidarischen Bürgerversicherung“ unter Beteiligung der Krankenkassen und der PKV-Unternehmen	256
(1) Einbeziehung der Privatunternehmen gestützt auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG?	257
(2) Mit Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG vereinbare Gestaltung	258
(3) Private Unternehmen in der „solidarischen Bürgerversicherung“ als Sozialversicherung im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG?	259
(4) Vereinbarkeit mit den Grundrechten der Versicherungspflichtigen und der PKV-Unternehmen	260
(5) Vorgaben des Unionsrechts	261
cc) Beteiligung der PKVam Gesundheitsfonds	262
(1) Zahlungen an die PKV aus dem Gesundheitsfonds zur prämienfreien Kindermitversicherung	263
(2) Zahlungen der PKV an den Gesundheitsfonds zum Vorteils- und Lastenausgleich	264
(a) Sozialversicherungsbeitrag gem. Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG?	264
(b) Sonder- bzw. Ausgleichsabgabe?	265
(c) Belastung Privatversicherter mit einer Versicherungssteuer?	266
b) Übertragung von Funktionsbedingungen der PKV auf die GKV	267
aa) Wahltarife als privatversicherungsrechtliche Elemente in der GKV	267
(1) Leistungserweiternde Wahltarife als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG?	267
(2) Konflikt mit den Grundrechten der PKV-Anbieter?	269
bb) Stärkung der Äquivalenz in der GKV über „Kopfpauschalen“	270
(1) Gesundheitsprämiensystem als „Sozialversicherung“ im Sinne des Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG?	271
(2) Gesundheitsprämienfinanzierte Krankenkassen als „Unternehmen“ im Sinne des europäischen Kartellrechts?	273
cc) Krankenkassen in privater Rechtsform	274
(1) Materielle Vorgaben des Grundgesetzes stehen nicht entgegen	275
(2) Zwingende Organisation der Krankenkassen als „Körperschaft des öffentlichen Rechts“ wegen Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG und Art. 87 Abs. 2 GG?	275
(3) Europarechtliche Folgen privatisierter Krankenkassen	278
dd) Privatisierung der GKV	279
(1) Abhängigkeit der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit von der konkreten Ausgestaltung sozialer Vorgaben	280
(2) Europarechtlicher Rahmen	281
3. Fazit zu Option 2	282
Schlussbetrachtung	283
Literaturverzeichnis	286
Sachwortverzeichnis	303

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