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Die Landarztquote

Verfassungsrechtliche Zulässigkeit und rechtliche Ausgestaltung

Martini, Mario | Ziekow, Jan

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 46

(2017)

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About The Author

Univ.-Prof. Dr. Jan Ziekow: Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, insbesondere Allgemeines und Besonderes Verwaltungsrecht an der Universität Speyer; Direktor des Deutschen Forschungsinstituts für öffentliche Verwaltung; Präsident der Deutschen Sektion des IIAS; Mitglied des UN Committee of Experts on Public Administration; Mitglied des Beirats Verwaltungsverfahrensrecht beim Bundesministerium des Innern und diverser Experten- und Enquetekommissionen.

Abstract

So sehr das Idol des Landarztes nicht nur die Literatur von Balzac bis Kafka, sondern auch Vorabendserien im Fernsehen prägt: Für die meisten heutigen Medizinstudierenden klingt die Berufsperspektive »Landarzt« nicht hinreichend verheißungsvoll. Die flächendeckende ärztliche Versorgung ländlicher Regionen ist zusehends bedroht. Um die besten Therapierezepte ist eine intensive Diskussion entbrannt. Die Politik erwägt als Teil eines Maßnahmenbündels eine sog. Landarztquote. Sie soll solchen Studienplatzbewerbern, die sich zu einer ärztlichen Tätigkeit als Allgemeinmediziner auf dem Land verpflichten, einen privilegierten Zugang zu dem zulassungsbeschränkten Studienfach gewähren. Die Autoren analysieren die verfassungs- und unionsrechtliche Zulässigkeit (»Ob«) einer solchen Quote ebenso wie Optionen ihrer gesetzlichen Ausgestaltung (»Wie«). Die beiden Speyerer Professoren gelangen zu dem Ergebnis: Die Landarztquote ist weniger eine Frage des rechtlichen Könnens als des politischen Wollens.»The Country-Doctor-Quota«

Country doctors play an essential role in securing an adequate medical care for people living in rural regions of Germany. But nowadays too less general practitioners take the decision to work in an underserved region. The supply of the population with a full range of primary care services is not always ensured anymore. A preferential admission to medical studies for those applicants, who want to become a country doctor, is currently discussed as a political solution. The legal professors Mario Martini and Jan Ziekow examine the admissibility of such a model from a Constitutional and European Community Law perspective and describe a possible legal arrangement of the so-called $aLandarztquote$z (country-doctor-quote).

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
A. Flächendeckende ärztliche Versorgung auf dem Land als Herausforderung und Gestaltungsauftrag 15
I. Empirischer Befund 16
II. Ursachenanalyse 19
1. Urbanisierung 19
2. Demographischer Wandel 19
3. Wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklungen 21
a) Nachfrage nach ärztlichen Leistungen 21
b) Veränderungen in der Ärzteschaft 21
III. Politische Pläne zur Sicherung einer flächendeckenden ärztlichen Versorgung auf dem Land 22
1. Überlegungen im Koalitionsvertrag für die 18. Legislaturperiode 23
2. Inhalt des Konzepts einer Landarztquote 24
3. Reaktionen der politischen Stakeholder 25
IV. Rechtlicher Status quo des Auswahlverfahrens zum Medizinstudium 27
1. Normativer Rahmen 28
2. Struktur des Vergabeverfahrens 28
a) Vorabquote (§ 32 Abs. 2 HRG) 28
b) Abiturnote und Wartezeit (§ 32 Abs. 3 Nr. 1 und 2 HRG) 29
c) Auswahlverfahren der Hochschulen (§ 32 Abs. 3 Nr. 3 HRG) 29
3. Normative Anknüpfungspunkte einer Privilegierung von Bewerbern, die eine Verpflichtungserklärung abgeben 30
a) Berücksichtigung im Auswahlverfahren (§ 32 Abs. 3 Nr. 3 HRG) 30
b) Vorabquote (§ 32 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 HRG) 30
V. Überblick über den Gang der Darstellung 32
1. Zugang zum Medizinstudium 32
2. Auswirkungen auf die Berufsausübung 33
3. Einfachgesetzliche Ausgestaltung 33
B. Die Verpflichtungserklärung als Auswahlkriterium im Zulassungsverfahren 34
I. Föderale Regelungskompetenz für die Berücksichtigung einer Verpflichtungserklärung als Landarzt im Zulassungsverfahren 34
1. Überblick über die Verteilung der Kompetenzen zwischen Bund und Ländern 34
2. Regelungskompetenz für die Hochschulzulassung 35
a) Grundsatz: Konkurrierende Kompetenz des Bundes nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 33 GG 35
aa) Normrationalität 36
bb) Rechtsfolgen 36
b) Abweichungsbefugnis der Länder 37
aa) Abweichungskompetenz nach Art. 72 Abs. 3 S. 1 Nr. 6 GG 37
bb) (Keine) Bestandskompetenz des Bundes nach Art. 125b Abs. 1 S. 1 u. 2 GG 38
cc) Selbstbindung der Länder durch den Staatsvertrag 39
(1) Verfassungsrechtliche Verankerung in der Pflicht zu bundesfreundlichem Verhalten? 39
(2) Bindungsreichweite des Staatsvertrages 40
3. Die Verpflichtungserklärung zwischen Ausübung der Heilberufe und Hochschulzulassung 42
a) Kompetenz der Länder für das Ausübungsrecht der Heilberufe 42
b) Zuordnung der Regelungskompetenz für die Verpflichtungserklärung 42
4. Zwischenergebnis 43
II. Vereinbarkeit einer Landarztquote mit dem Schutzgehalt des derivativen Teilhaberechts aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG 44
1. Herleitung und Inhalt des verfassungsrechtlichen Teilhaberechts 44
a) Teilhaberechtliches Kapazitätsausschöpfungsgebot 46
b) Gebot objektiv sachgerechter und individuell zumutbarer Auswahlkriterien 46
2. Sachgerechtigkeit und Zumutbarkeit des Auswahlkriteriums „Verpflichtungserklärung“ 48
a) Leistungsgesichtspunkte und soziale Kompetenzen als Gegenstand der Auswahlentscheidung 48
b) Verfassungsrechtliche Grenzen bedarfslenkender Zuteilungsziele 49
c) Verhältnismäßigkeit einer Auswahl nach dem Bedarfslenkungsziel „flächendeckende Ärzteversorgung auf dem Land“ 51
aa) Erforderlichkeit 52
(1) Vergütungsanreize und Stipendien für (angehende) Landärzte 53
(a) Bestehende gesetzliche Regelungen im SGB V, die finanzielle Anreize setzen, sich in unterversorgten Gebieten niederzulassen 53
(aa) Stipendien 55
(bb) Vergütungsanreize und vergleichbare Maßnahmen 56
(b) Bewertung des Wirkungspotenzials 57
(aa) Finanzielle Anreize zur Niederlassung 57
(α) Empirischer Befund 58
(β) Zwischenergebnis 59
(bb) Stipendienprogramm 60
(cc) Zwischenergebnis 63
(2) Verbesserung der Arbeits- und Lebensbedingungen für Ärzte in unterversorgten Regionen 64
(a) Starthilfen bei der Niederlassung 64
(b) Stärkung ärztlicher Kooperationsmöglichkeiten 65
(aa) Medizinische Versorgungszentren 66
(bb) Gemeinschaftspraxen 67
(cc) Zweigpraxen 67
(dd) Praxis- und Arztnetze und sonstige regionale Zusammenschlüsse 68
(c) Bewertung des Wirksamkeitspotenzials 68
(3) Anwerbung ausländischer Ärzte 70
(a) Sprachliche Barrieren 71
(b) Fachliches Anforderungsniveau 72
(c) Räumliche Niederlassungsbeschränkung durch Verpflichtungserklärung 72
(d) Zwischenergebnis 74
(4) Erhöhung der Gesamtstudierendenanzahl 74
(5) (Stärkere) Limitierung der Zulassung in Ballungsräumen 76
(a) Milderes Mittel; Einordnung in die Stufenlehre 77
(b) Gleiche Eignung? 78
(6) Zuweisung von Vertragsarztsitzen in unterversorgte Gebiete 79
(7) Pflichtjahr im ländlichen Raum für Jungmediziner; Patenschaftsprogramme 80
(8) Einbeziehung weiterer Akteure in die gesundheitliche, insbesondere ärztliche Versorgung 82
(a) Ärztliches Personal in Krankenhäusern 82
(b) Nichtärztliches Gesundheitspersonal 83
(c) Ausbaumöglichkeiten de lege ferenda, Wirkungspotenzial 84
(9) Telemedizin 85
(a) Potenzial 85
(b) Gesetzgeberische Initiativen 86
(c) Wirkungsgrenzen 87
(10) Zwischenfazit 88
bb) Angemessenheit 90
(1) Wirksamer Sanktionsmechanismus 91
(2) Mindestanforderungen an die fachliche Qualität der Bewerber 91
(3) Quantitative Begrenzung der Zulassung auf der Grundlage einer Verpflichtungserklärung 92
cc) Verfassungsgerechte Auswahlkriterien für die Zulassung auf der Grundlage einer Verpflichtungserklärung im Falle eines Bewerberüberhangs 93
(1) Formale Auswahlkriterien 94
(2) Wertungsorientierte Auswahl-‍, insbesondere Leistungskriterien 95
III. Verfassungsrechtlicher Schutz der Hochschulautonomie (Art. 5 Abs. 3 GG) 97
1. Verfassungsrechtliche Ausgangslage 98
2. Schlussfolgerungen 99
IV. Vereinbarkeit einer Landarztquote mit Art. 18 Abs. 1 i. V. m. Art. 21 Abs. 1 AEUV 100
1. Diskriminierung im Anwendungsbereich der Verträge? 101
a) Charakteristika mittelbarer Diskriminierung 101
b) Diskriminierungscharakter nachgelagerter Ansässigkeitserfordernisse? 102
2. Rechtfertigung einer potenziellen Diskriminierung 104
a) Grund des Allgemeininteresses; Nachweis einer Gefährdung der öffentlichen Gesundheit 104
b) Geeignetheit zur Beseitung der Gefährdung 105
c) Erforderlichkeit zur Beseitigung der Gefährdung 106
d) Angemessenheit zur Beseitigung der Gefährdung 106
V. Zwischenergebnis 107
C. Die Verpflichtungserklärung als (Selbst-)‌Beschränkung der Wahl des späteren Arbeitsplatzes 110
I. Art. 12 Abs. 1 GG 110
1. Schutzbereich 110
2. Eingriff 111
a) Anforderungen an einen grundrechtlichen Eingriff – die Verpflichtungserklärung: ein Anwendungsfall des „volenti non fit iniuria“? 111
aa) Eingriffsbegriff 112
bb) Dispositionsbefugnis und rechtliche Bindungen des Staates 112
cc) Besonderheiten einer coactus volui-Situation 114
b) Berufsregelnde Tendenz 117
3. Rechtfertigung 117
a) Formelle Verfassungsmäßigkeit, insbesondere Gesetzgebungskompetenz 118
b) Materielle Verfassungsmäßigkeit 118
aa) Legitimer Zweck und Einordnung der Landarztquote in die Eingriffsstufen 118
bb) Geeignetheit 119
cc) Erforderlichkeit 119
(1) Konnex zur Auswahlregelung 120
(2) Belastungswirkungen der Verpflichtungserklärung 121
(a) Anknüpfung an die Herkunft des Bewerbers als milderes Mittel? 122
(b) Einordnung in die Stufenlehre; Ausgestaltung der Verpflichtungserklärung 123
(aa) Verpflichtungsdauer 123
(bb) Determinierung des Tätigkeitsortes 123
dd) Angemessenheit 124
(1) Schwere des Eingriffs und seine strukturellen Entscheidungsbedingungen 124
(2) Gewichtigkeit des Zwecks 126
(3) Abwägung 126
(4) Zwischenergebnis 129
II. Art. 11 Abs. 1 GG 129
1. Schutzbereich und Verhältnis zu Art. 12 Abs. 1 GG 129
a) Auswirkungen der Arbeitsplatz- auf die Wohnortwahl 130
b) Thematische Abgrenzung der Schutzbereiche 130
2. Eingriff 132
3. Ergebnis 133
III. Art. 2 Abs. 1 GG 133
IV. Art. 49 Abs. 1 AEUV 133
1. Gewährleistungsgehalt 134
2. Beschränkung 134
3. Rechtfertigung 135
D. Einfachgesetzliche Zulässigkeit der Modelle de lege lata 137
I. Modell „Vorabquote“ 137
II. Modell „Auswahl durch die zuständige Hochschule“ 138
E. Rechtliche Ausgestaltung des Modells einer Landarztquote de lege ferenda 140
I. Die Verpflichtungserklärung als sicherndes Instrument 140
1. Grundrechte der eine Verpflichtungserklärung abgebenden Bewerber 141
2. Bestimmung des Regelungsregimes 141
3. Referenzsysteme 143
a) Übernahme von Ausbildungs- bzw. Studienkosten durch private Unternehmen 143
aa) Ausgestaltung 143
(1) Allgemeine Grundmuster 144
(2) Von Krankenhausträgern aufgelegte Stipendienprogramme 145
bb) Rechtliche Bewertungen 147
(1) In einer Vielzahl von Fällen verwendete Regelungen 147
(2) Einzelvertragliche Abreden 151
b) Übernahme von Ausbildungs- bzw. Studienkosten durch öffentliche Stellen 154
aa) Ausgestaltung 154
(1) Medizinstudium 154
(2) Andere Ausbildungen oder Studien 154
bb) Rechtliche Bewertungen 155
c) Vorabquoten für eine spätere Tätigkeit im öffentlichen Gesundheitsdienst 158
aa) Ausgestaltung und Ergebnisse 158
(1) Verwendung einer Vorabquote in den Ländern und Ausgestaltung 158
(a) Baden-Württemberg 159
(b) Bayern 159
(c) Hessen 160
(d) Nordrhein-Westfalen 161
(e) Rheinland-Pfalz 161
(f) Saarland 162
(2) Zulassungszahlen 162
bb) Rechtliche Bewertungen 162
d) Vorabquote für eine spätere Tätigkeit im Sanitätsoffiziersdienst der Bundeswehr 164
aa) Ausgestaltung 164
bb) Rechtliche Bewertungen 165
e) Durch öffentliche Stellen vergebene Stipendien für das Medizinstudium mit Verpflichtung des Geförderten, später in einer unterversorgten Region tätig zu werden 171
4. Rechtliche Möglichkeiten und Grenzen denkbarer Inhalte einer Verpflichtungserklärung 174
a) Zusammenfassung der leitenden rechtlichen Maßstäbe 175
b) Zentrale Eckpunkte und Instrumente 175
aa) Zulässige Dauer der Verpflichtung zur Tätigkeit in ärztlich unterversorgten Gebieten 175
bb) Bestimmung von Gebieten mit ärztlicher Unterversorgung 176
(1) Feststellung der Unterversorgung nach § 100 Abs. 1 SGB V als Anknüpfungspunkt 176
(2) Einbeziehbarkeit individueller Präferenzen 182
cc) Möglichkeit zur vorzeitigen Beendigung des Verpflichtungsverhältnisses 185
dd) Instrumente 187
(1) Ausgleichszahlung 187
(2) Vertragsstrafe 189
(a) Denkbarer Maximalbetrag als Ausgangswert 190
(b) Überprüfung am Maßstab des Gebots der Verhältnismäßigkeit 191
(3) Versagung eines Vertragsarztsitzes in Ballungsgebieten 193
(4) Verweigerung bzw. Entzug der Approbation 194
(5) Zusammenfassung und Muster einer Verpflichtungserklärung 195
II. Zuständige Stelle 196
1. Stiftung für Hochschulzulassung 196
2. Hochschulen 197
3. Andere Stelle 199
4. Zwischenfazit 200
F. Zusammenfassung 201
I. Empirischer Befund und politische Pläne 201
II. Gesetzgebungskompetenz 201
III. Vereinbarkeit mit den Grundrechten 202
1. Grundrechte konkurrierender, verdrängter Bewerber 202
a) Erforderlichkeit 203
b) Angemessenheit 204
2. Autonomie der Hochschulen 204
3. Grundrechte der sich zur Landarzttätigkeit verpflichtenden Bewerber 205
IV. Vereinbarkeit mit den Grundfreiheiten 205
V. Einfachgesetzliche Ausgestaltung der Modelle 206
VI. Die Verpflichtungserklärung als sicherndes Instrument 207
1. Handlungsform 207
2. Gewichtung der konkurrierenden Interessen 207
3. Determinierung des Ortes der Niederlassung 207
4. Bindungsdauer 209
5. Sicherungsinstrumente, insbesondere Höhe der Vertragsstrafe 209
6. Wesentliche Elemente einer Verpflichtungserklärung 210
VII. Zuständige Stelle 211
Literaturverzeichnis 212