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Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht

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Amoulong, M. (2017). Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht. Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
Amoulong, Monique. Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht: Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Duncker & Humblot, 2017. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
Amoulong, M (2017): Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht: Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2

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Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht

Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

Amoulong, Monique

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 47

(2017)

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About The Author

Monique Amoulong studierte von 2007 bis 2013 Rechtswissenschaften an der Universität Zürich und der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg mit dem Schwerpunkt Arbeits- und Sozialrecht. Anschließend promovierte und arbeitete sie in Heidelberg als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Sozialrecht in Verbindung mit dem Öffentlichen Recht von Prof. Dr. Peter Axer. Seit 2015 absolviert sie den juristischen Vorbereitungsdienst am Kammergericht Berlin.

Abstract

Die Arbeit widmet sich zum einen den in §§ 87 ff. SGB V verankerten Regelungsinstrumenten der Honorarverteilung im Vertragsarztrecht, insbesondere dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab, den Honorarverteilungsmaßstäben und den regionalen Euro-Gebührenordnungen. Alle drei Regelungsinstrumente haben Rechtsnormcharakter und die zur untergesetzlichen Normsetzung befugten Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung sind hinreichend demokratisch legitimiert. Zum anderen wird der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den das Bundessozialgericht aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG herleitet und zur Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen anwendet, näher untersucht. Trotz seiner langjährigen Anwendung bestehen noch Fragen und Probleme. Da sich aber Berufsfreiheits- und Gleichheitsschutz im Vertragsarztrecht nicht voneinander trennen lassen, ist im Ergebnis der Grundsatz - und mit ihm beide Grundrechte - weiterhin als Überprüfungsmaßstab für Honorarverteilungsregelungen heranzuziehen.»The Renumeration Distribution in the German Panel Doctor System - in Particular Aspects Concerning the Principle of Equity of Renumeration Distribution«

This book analyses the instruments of the renumeration distribution in the German panel doctor system. Furthermore the principle of equity of renumeration distribution is examined for its function in judicial reviewing the instruments of the renumeration distribution.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 7
Inhaltsverzeichnis 9
Abkürzungsverzeichnis 16
Einführung 17
A. Leistungserbringung durch Vertragsärzte 24
I. Leistungs- und Leistungserbringungsrecht 24
1. Sachleistungsprinzip 24
2. Leistungsrecht als konkreter Individualanspruch 26
II. Vertragsarztrechtliches Vierecksverhältnis 28
1. Die Funktion der Kassenärztlichen Vereinigung 29
2. Die Leistung: Vertragsarzt – Versicherter 32
3. Der Weg der Gegenleistung 34
a) Versicherter – Krankenkasse 34
b) Krankenkasse – Kassenärztliche Vereinigung 36
aa) Zahlung der Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung 36
bb) Vereinbarung der Gesamtvergütung in Gesamtverträgen 37
cc) Bundesmantelvertrag als Inhalt der Gesamtverträge 39
dd) Berechnung der Gesamtvergütung 41
c) Kassenärztliche Vereinigung – Vertragsarzt 43
aa) Verteilung der Gesamtvergütung 43
bb) Festsetzung der Vergütung durch Honorarbescheid 45
III. Zusammenfassung 47
B. Honorarverteilung im Vertragsarztrecht 49
I. Einheitlicher Bewertungsmaßstab 49
1. Leistungsverzeichnis und Vergütungsmaßstab 51
a) Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen 51
aa) Abschließender Leistungskatalog 51
bb) Beschluss des Bewertungsausschusses als Abrechnungserfordernis 54
cc) Voraussetzungen zur Abrechnung einzelner Leistungen 56
b) Punkteverhältnis 57
aa) Verzeichnis von Punkten 57
bb) Verzeichnis von Preisen 59
cc) Steuerungsinstrument für die vertragsärztliche Vergütung 61
2. Vorgaben des Gesetzgebers 63
a) Allgemeine Vorgaben zur Leistungsbewertung und -überprüfung 64
aa) Der zur Leistungserbringung erforderliche Zeitaufwand 64
bb) Sachgerechte Stichproben auf betriebswirtschaftlicher Basis 65
(1) Umfang der betriebswirtschaftlichen Leistungsbewertung 66
(2) Leistungsbewertung anhand von technischem und ärztlichem Anteil 68
cc) Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung 74
dd) Abstaffelung 77
b) Besondere Vorgaben zu den Leistungsgebieten 78
aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung 78
(1) Leistungsunterteilung 78
(2) Zugrundelegung des Versorgungsauftrags 80
bb) Abbildung hausärztlicher Leistungen 82
(1) Versichertenpauschale 82
(2) Einzelleistungen und Leistungskomplexe 84
(3) Qualitätszuschläge 85
cc) Abbildung fachärztlicher Leistungen 86
(1) Grundpauschale 86
(2) Zusatzpauschale 87
(3) Kriterien zur Bestimmung der Grund- und Zusatzpauschale 87
(4) Fallpauschale 89
(5) Einzelleistungen 89
dd) Bewertung psychotherapeutischer Leistungen 90
3. Zwischenergebnis 93
II. Honorarverteilungsmaßstab 95
1. Maßstab zur Verteilung der Gesamtvergütung 98
2. Vorgaben des Gesetzgebers 99
a) Verteilungsvorgaben mit Einfluss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 99
aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung 99
bb) Tätigkeitsausdehnung und Kalkulationssicherheit 103
(1) Übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit 104
(2) Kalkulationssicherheit 106
(3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 111
cc) Kooperative Behandlung 112
(1) Versorgungsformen der kooperativen Behandlung 112
(2) Gesonderte Vergütung vernetzter Praxen 114
(3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 116
dd) Vergütung psychotherapeutischer Leistungen 120
b) Verteilungsvorgaben unmittelbar für die Kassenärztliche Vereinigung 123
aa) Ausnahme für unterversorgte Gebiete 123
(1) Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen 123
(2) Nichtanwendung von Fallzahlbegrenzungen oder -minderungen 125
bb) Härteklausel 127
3. Zwischenergebnis 129
III. Regionale Euro-Gebührenordnung 130
1. Regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen 133
2. Vorgaben des Gesetzgebers 135
a) Bundeseinheitlicher Orientierungswert 135
aa) Erstmalige Festsetzung 135
bb) Jährliche Anpassung 137
(1) Die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten 137
(2) Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven 142
(3) Allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen 144
b) Regionaler Punktwert 146
aa) Zu- oder Abschlag aufgrund regionaler Besonderheiten 146
(1) Kosten- und Versorgungsstruktur 147
(2) Regionale Besonderheiten 148
bb) Zuschlag aufgrund von Unterversorgung 150
cc) Zuschlag aufgrund medizinischer Versorgung in Pflegeheimen 153
dd) Sicherstellung der medizinisch notwendigen Versorgung 158
3. Zwischenergebnis 159
IV. Ergebnis 161
C. Demokratische Legitimation der gemeinsamen Selbstverwaltung im Vertragsarztrecht 162
I. Normative Wirkung vertragsärztlicher Verteilungsinstrumente 162
1. Rechtsnormcharakter des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes 162
2. Rechtsnormcharakter des Honorarverteilungsmaßstabes 163
3. Rechtsnormcharakter der regionalen Euro-Gebührenordnung 164
II. Vereinbarkeit der Normsetzung im vertragsärztlichen Vergütungsrecht mit Art. 20 Abs. 2 GG? 165
1. Bewertungsausschuss 168
a) Personelle Legitimation 168
aa) Kompensation des personellen Legitimationsdefizits 175
bb) Verfassungsrechtlich zulässige Abweichung vom Erfordernis personeller Legitimation 176
b) Sachlich-inhaltliche Legitimation 179
aa) Ermächtigungsgrundlage 179
bb) Staatliche Rechtsaufsicht 180
cc) Repräsentation der Normbetroffenen und Einbringung des Sachverstandes 181
c) Zwischenergebnis 185
2. Kassenärztliche Vereinigung 185
a) Personelle Legitimation 185
b) Sachlich-inhaltliche Legitimation 186
c) Zwischenergebnis 187
III. Ergebnis 188
D. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 189
I. Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen 189
II. Art und Weise der Überprüfung 192
1. Abstrakte Anforderungen an den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit 192
a) Entwicklung verfassungsrechtlicher Anforderungen 193
b) Erstmalige Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen 194
c) Weiterentwicklung der Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen 196
d) Veränderung der Rechtfertigungsanforderungen 197
e) Wesentlicher Einfluss des Gleichbehandlungsgebots 198
2. Tatsächliche Prüfung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit 200
a) Berufsfreiheit als gleichberechtigter Prüfungsmaßstab 200
b) Abnahme der Berufsfreiheit – Zunahme der parlamentsgesetzlichen Grundsätze 201
c) Gleichheitsgebot als alleiniger Prüfungsmaßstab 202
d) Weitere Entwicklungen 204
3. Zwischenergebnis 206
III. Verhältnis zu parlamentsgesetzlichen Grundsätzen 206
1. Verhältnis zum Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung 206
a) Verbindung der Prüfungsmaßstäbe 207
b) Honorarverteilungsgerechtigkeit als Maßstab für Leistungsproportionalität 210
c) Vereinzelte Trennung 212
2. Verhältnis zum Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung 214
a) Trennung beim allgemeinen Grundsatz der angemessenen Vergütung 215
b) Verbindung bei angemessener Vergütung psychotherapeutischer Leistungen 217
3. Zwischenergebnis 218
IV. Gründe der Rechtfertigung 219
1. Mengendynamik und Punktwertstabilisierung 219
2. Finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung 222
3. Praktikabilität und Effizienz 224
4. Zwischenergebnis 224
V. Ergebnis 225
E. Ausformungen des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit 227
I. Honorartöpfe – Überprüfungsmaßstab und Pflichtenbegründung 227
1. Überprüfungsmaßstab 229
a) Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht 229
b) Inhalte ständiger Rechtsprechung und Verfassungsrecht 230
c) Anspruch auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars? 231
2. Pflichtenbegründung 232
a) Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit als Grundlage 232
b) Voraussetzungen einer Reaktionspflicht 233
II. Psychotherapeutische Leistungen – Anspruchsgrundlage und Pflichtenbegründung 235
1. Anspruchsgrundlage 236
a) Rechtsprechung vor einer gesetzlichen Regelung 236
b) Rechtsprechung nach einer gesetzlichen Regelung 238
2. Pflichtenbegründung 239
III. Aufbaupraxen – Anspruchsgrundlage 241
IV. Allgemeine Härteklauseln – richterliche Rechtsfortbildung 243
V. Ergebnis 245
F. Die verfassungsrechtliche Herleitung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit 247
I. Begründung des Schutzumfangs der Grundrechtsverbindung durch das Bundessozialgericht? 249
II. Unterschied im Schutzumfang zwischen getrennter Grundrechtsprüfung und Grundrechtsverbindung? 251
1. Die Berufsfreiheit, Art. 12 Abs. 1 GG 252
a) Schutzumfang 252
b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht 254
aa) Staatliche Vergütungsregelungen 254
bb) Pflicht zur Behandlungsübernahme 255
cc) Eingeschränkte Wettbewerbsfreiheit 256
c) Anforderungen der Berufsfreiheit an das vertragsärztliche Vergütungssystem 257
aa) Anspruch auf angemessene Vergütung als Äquivalent zur Preisfreiheit 257
(1) Verfassungsrechtlich gewährter Anspruch auf angemessene Vergütung 257
(2) Umfang der Angemessenheit 259
bb) Herstellung gleicher Ausgangslagen als Äquivalent zur Wettbewerbsfreiheit 263
d) Zwischenergebnis 264
2. Der allgemeine Gleichheitssatz, Art. 3 Abs. 1 GG 265
a) Schutzumfang 265
b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht 267
c) Anforderungen des Gleichheitssatzes an das vertragsärztliche Vergütungssystem 269
aa) Gleichheit der Vergütungschancen durch gesetzliche und untergesetzliche Rechtsgleichheit 269
bb) Gebot der Folgerichtigkeit als Überprüfungsmaßstab 272
(1) Folgerichtigkeit im Allgemeinen 273
(2) Folgerichtigkeit im vertragsärztlichen Vergütungsrecht 275
d) Zwischenergebnis 279
3. Verknüpfung von Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG 279
a) Verbundene Idealkonkurrenz in anderen Berufsbereichen 279
aa) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. März 1971 zur Erdölbevorratung 280
bb) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 30. Juli 2008 zu Nichtraucherschutzgesetzen 282
cc) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 19. März 2014 zum Schwerbehindertentransport durch ÖPNV-Unternehmen 284
b) Verbundene Idealkonkurrenz im Vertragsarztrecht? 286
aa) Differenzierungsgebot innerhalb einer Berufsgruppe 286
bb) Differenzierungsverbot bei Auswirkungen auf die Berufsausübungsfreiheit 288
cc) Gebot der Folgerichtigkeit, gesetzgeberisches Konzept und Systemwidrigkeit 290
dd) Wettbewerb innerhalb der Berufsgruppe 292
c) Zwischenergebnis 294
III. Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG als Maßgabe für den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit 294
1. Unterschiedliche Stoßrichtungen von Freiheit und Gleichheit? 295
2. Unterschiedliche Rechtfertigungen? 297
IV. Ergebnis 298
G. Schlussbetrachtung 300
I. Normenkonstrukt aus parlamentsgesetzlichem und exekutivem Recht 300
II. Verfassungsrechtlicher Überprüfungsmaßstab aus der Verbindung von Berufsfreiheit und Gleichheit 303
H. Thesen 306
Literaturverzeichnis 309
Sachwortverzeichnis 333