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Amoulong, M. (2017). Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht. Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
Amoulong, Monique. Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht: Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Duncker & Humblot, 2017. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
Amoulong, M (2017): Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht: Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
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Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht
Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 47
(2017)
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About The Author
Monique Amoulong studierte von 2007 bis 2013 Rechtswissenschaften an der Universität Zürich und der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg mit dem Schwerpunkt Arbeits- und Sozialrecht. Anschließend promovierte und arbeitete sie in Heidelberg als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Sozialrecht in Verbindung mit dem Öffentlichen Recht von Prof. Dr. Peter Axer. Seit 2015 absolviert sie den juristischen Vorbereitungsdienst am Kammergericht Berlin.Abstract
Die Arbeit widmet sich zum einen den in §§ 87 ff. SGB V verankerten Regelungsinstrumenten der Honorarverteilung im Vertragsarztrecht, insbesondere dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab, den Honorarverteilungsmaßstäben und den regionalen Euro-Gebührenordnungen. Alle drei Regelungsinstrumente haben Rechtsnormcharakter und die zur untergesetzlichen Normsetzung befugten Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung sind hinreichend demokratisch legitimiert. Zum anderen wird der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den das Bundessozialgericht aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG herleitet und zur Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen anwendet, näher untersucht. Trotz seiner langjährigen Anwendung bestehen noch Fragen und Probleme. Da sich aber Berufsfreiheits- und Gleichheitsschutz im Vertragsarztrecht nicht voneinander trennen lassen, ist im Ergebnis der Grundsatz - und mit ihm beide Grundrechte - weiterhin als Überprüfungsmaßstab für Honorarverteilungsregelungen heranzuziehen.»The Renumeration Distribution in the German Panel Doctor System - in Particular Aspects Concerning the Principle of Equity of Renumeration Distribution«This book analyses the instruments of the renumeration distribution in the German panel doctor system. Furthermore the principle of equity of renumeration distribution is examined for its function in judicial reviewing the instruments of the renumeration distribution.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 9 | ||
| Abkürzungsverzeichnis | 16 | ||
| Einführung | 17 | ||
| A. Leistungserbringung durch Vertragsärzte | 24 | ||
| I. Leistungs- und Leistungserbringungsrecht | 24 | ||
| 1. Sachleistungsprinzip | 24 | ||
| 2. Leistungsrecht als konkreter Individualanspruch | 26 | ||
| II. Vertragsarztrechtliches Vierecksverhältnis | 28 | ||
| 1. Die Funktion der Kassenärztlichen Vereinigung | 29 | ||
| 2. Die Leistung: Vertragsarzt – Versicherter | 32 | ||
| 3. Der Weg der Gegenleistung | 34 | ||
| a) Versicherter – Krankenkasse | 34 | ||
| b) Krankenkasse – Kassenärztliche Vereinigung | 36 | ||
| aa) Zahlung der Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung | 36 | ||
| bb) Vereinbarung der Gesamtvergütung in Gesamtverträgen | 37 | ||
| cc) Bundesmantelvertrag als Inhalt der Gesamtverträge | 39 | ||
| dd) Berechnung der Gesamtvergütung | 41 | ||
| c) Kassenärztliche Vereinigung – Vertragsarzt | 43 | ||
| aa) Verteilung der Gesamtvergütung | 43 | ||
| bb) Festsetzung der Vergütung durch Honorarbescheid | 45 | ||
| III. Zusammenfassung | 47 | ||
| B. Honorarverteilung im Vertragsarztrecht | 49 | ||
| I. Einheitlicher Bewertungsmaßstab | 49 | ||
| 1. Leistungsverzeichnis und Vergütungsmaßstab | 51 | ||
| a) Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen | 51 | ||
| aa) Abschließender Leistungskatalog | 51 | ||
| bb) Beschluss des Bewertungsausschusses als Abrechnungserfordernis | 54 | ||
| cc) Voraussetzungen zur Abrechnung einzelner Leistungen | 56 | ||
| b) Punkteverhältnis | 57 | ||
| aa) Verzeichnis von Punkten | 57 | ||
| bb) Verzeichnis von Preisen | 59 | ||
| cc) Steuerungsinstrument für die vertragsärztliche Vergütung | 61 | ||
| 2. Vorgaben des Gesetzgebers | 63 | ||
| a) Allgemeine Vorgaben zur Leistungsbewertung und -überprüfung | 64 | ||
| aa) Der zur Leistungserbringung erforderliche Zeitaufwand | 64 | ||
| bb) Sachgerechte Stichproben auf betriebswirtschaftlicher Basis | 65 | ||
| (1) Umfang der betriebswirtschaftlichen Leistungsbewertung | 66 | ||
| (2) Leistungsbewertung anhand von technischem und ärztlichem Anteil | 68 | ||
| cc) Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung | 74 | ||
| dd) Abstaffelung | 77 | ||
| b) Besondere Vorgaben zu den Leistungsgebieten | 78 | ||
| aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung | 78 | ||
| (1) Leistungsunterteilung | 78 | ||
| (2) Zugrundelegung des Versorgungsauftrags | 80 | ||
| bb) Abbildung hausärztlicher Leistungen | 82 | ||
| (1) Versichertenpauschale | 82 | ||
| (2) Einzelleistungen und Leistungskomplexe | 84 | ||
| (3) Qualitätszuschläge | 85 | ||
| cc) Abbildung fachärztlicher Leistungen | 86 | ||
| (1) Grundpauschale | 86 | ||
| (2) Zusatzpauschale | 87 | ||
| (3) Kriterien zur Bestimmung der Grund- und Zusatzpauschale | 87 | ||
| (4) Fallpauschale | 89 | ||
| (5) Einzelleistungen | 89 | ||
| dd) Bewertung psychotherapeutischer Leistungen | 90 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 93 | ||
| II. Honorarverteilungsmaßstab | 95 | ||
| 1. Maßstab zur Verteilung der Gesamtvergütung | 98 | ||
| 2. Vorgaben des Gesetzgebers | 99 | ||
| a) Verteilungsvorgaben mit Einfluss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung | 99 | ||
| aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung | 99 | ||
| bb) Tätigkeitsausdehnung und Kalkulationssicherheit | 103 | ||
| (1) Übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit | 104 | ||
| (2) Kalkulationssicherheit | 106 | ||
| (3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung | 111 | ||
| cc) Kooperative Behandlung | 112 | ||
| (1) Versorgungsformen der kooperativen Behandlung | 112 | ||
| (2) Gesonderte Vergütung vernetzter Praxen | 114 | ||
| (3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung | 116 | ||
| dd) Vergütung psychotherapeutischer Leistungen | 120 | ||
| b) Verteilungsvorgaben unmittelbar für die Kassenärztliche Vereinigung | 123 | ||
| aa) Ausnahme für unterversorgte Gebiete | 123 | ||
| (1) Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen | 123 | ||
| (2) Nichtanwendung von Fallzahlbegrenzungen oder -minderungen | 125 | ||
| bb) Härteklausel | 127 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 129 | ||
| III. Regionale Euro-Gebührenordnung | 130 | ||
| 1. Regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen | 133 | ||
| 2. Vorgaben des Gesetzgebers | 135 | ||
| a) Bundeseinheitlicher Orientierungswert | 135 | ||
| aa) Erstmalige Festsetzung | 135 | ||
| bb) Jährliche Anpassung | 137 | ||
| (1) Die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten | 137 | ||
| (2) Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven | 142 | ||
| (3) Allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen | 144 | ||
| b) Regionaler Punktwert | 146 | ||
| aa) Zu- oder Abschlag aufgrund regionaler Besonderheiten | 146 | ||
| (1) Kosten- und Versorgungsstruktur | 147 | ||
| (2) Regionale Besonderheiten | 148 | ||
| bb) Zuschlag aufgrund von Unterversorgung | 150 | ||
| cc) Zuschlag aufgrund medizinischer Versorgung in Pflegeheimen | 153 | ||
| dd) Sicherstellung der medizinisch notwendigen Versorgung | 158 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 159 | ||
| IV. Ergebnis | 161 | ||
| C. Demokratische Legitimation der gemeinsamen Selbstverwaltung im Vertragsarztrecht | 162 | ||
| I. Normative Wirkung vertragsärztlicher Verteilungsinstrumente | 162 | ||
| 1. Rechtsnormcharakter des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes | 162 | ||
| 2. Rechtsnormcharakter des Honorarverteilungsmaßstabes | 163 | ||
| 3. Rechtsnormcharakter der regionalen Euro-Gebührenordnung | 164 | ||
| II. Vereinbarkeit der Normsetzung im vertragsärztlichen Vergütungsrecht mit Art. 20 Abs. 2 GG? | 165 | ||
| 1. Bewertungsausschuss | 168 | ||
| a) Personelle Legitimation | 168 | ||
| aa) Kompensation des personellen Legitimationsdefizits | 175 | ||
| bb) Verfassungsrechtlich zulässige Abweichung vom Erfordernis personeller Legitimation | 176 | ||
| b) Sachlich-inhaltliche Legitimation | 179 | ||
| aa) Ermächtigungsgrundlage | 179 | ||
| bb) Staatliche Rechtsaufsicht | 180 | ||
| cc) Repräsentation der Normbetroffenen und Einbringung des Sachverstandes | 181 | ||
| c) Zwischenergebnis | 185 | ||
| 2. Kassenärztliche Vereinigung | 185 | ||
| a) Personelle Legitimation | 185 | ||
| b) Sachlich-inhaltliche Legitimation | 186 | ||
| c) Zwischenergebnis | 187 | ||
| III. Ergebnis | 188 | ||
| D. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts | 189 | ||
| I. Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen | 189 | ||
| II. Art und Weise der Überprüfung | 192 | ||
| 1. Abstrakte Anforderungen an den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit | 192 | ||
| a) Entwicklung verfassungsrechtlicher Anforderungen | 193 | ||
| b) Erstmalige Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen | 194 | ||
| c) Weiterentwicklung der Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen | 196 | ||
| d) Veränderung der Rechtfertigungsanforderungen | 197 | ||
| e) Wesentlicher Einfluss des Gleichbehandlungsgebots | 198 | ||
| 2. Tatsächliche Prüfung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit | 200 | ||
| a) Berufsfreiheit als gleichberechtigter Prüfungsmaßstab | 200 | ||
| b) Abnahme der Berufsfreiheit – Zunahme der parlamentsgesetzlichen Grundsätze | 201 | ||
| c) Gleichheitsgebot als alleiniger Prüfungsmaßstab | 202 | ||
| d) Weitere Entwicklungen | 204 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 206 | ||
| III. Verhältnis zu parlamentsgesetzlichen Grundsätzen | 206 | ||
| 1. Verhältnis zum Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung | 206 | ||
| a) Verbindung der Prüfungsmaßstäbe | 207 | ||
| b) Honorarverteilungsgerechtigkeit als Maßstab für Leistungsproportionalität | 210 | ||
| c) Vereinzelte Trennung | 212 | ||
| 2. Verhältnis zum Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung | 214 | ||
| a) Trennung beim allgemeinen Grundsatz der angemessenen Vergütung | 215 | ||
| b) Verbindung bei angemessener Vergütung psychotherapeutischer Leistungen | 217 | ||
| 3. Zwischenergebnis | 218 | ||
| IV. Gründe der Rechtfertigung | 219 | ||
| 1. Mengendynamik und Punktwertstabilisierung | 219 | ||
| 2. Finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung | 222 | ||
| 3. Praktikabilität und Effizienz | 224 | ||
| 4. Zwischenergebnis | 224 | ||
| V. Ergebnis | 225 | ||
| E. Ausformungen des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit | 227 | ||
| I. Honorartöpfe – Überprüfungsmaßstab und Pflichtenbegründung | 227 | ||
| 1. Überprüfungsmaßstab | 229 | ||
| a) Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht | 229 | ||
| b) Inhalte ständiger Rechtsprechung und Verfassungsrecht | 230 | ||
| c) Anspruch auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars? | 231 | ||
| 2. Pflichtenbegründung | 232 | ||
| a) Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit als Grundlage | 232 | ||
| b) Voraussetzungen einer Reaktionspflicht | 233 | ||
| II. Psychotherapeutische Leistungen – Anspruchsgrundlage und Pflichtenbegründung | 235 | ||
| 1. Anspruchsgrundlage | 236 | ||
| a) Rechtsprechung vor einer gesetzlichen Regelung | 236 | ||
| b) Rechtsprechung nach einer gesetzlichen Regelung | 238 | ||
| 2. Pflichtenbegründung | 239 | ||
| III. Aufbaupraxen – Anspruchsgrundlage | 241 | ||
| IV. Allgemeine Härteklauseln – richterliche Rechtsfortbildung | 243 | ||
| V. Ergebnis | 245 | ||
| F. Die verfassungsrechtliche Herleitung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit | 247 | ||
| I. Begründung des Schutzumfangs der Grundrechtsverbindung durch das Bundessozialgericht? | 249 | ||
| II. Unterschied im Schutzumfang zwischen getrennter Grundrechtsprüfung und Grundrechtsverbindung? | 251 | ||
| 1. Die Berufsfreiheit, Art. 12 Abs. 1 GG | 252 | ||
| a) Schutzumfang | 252 | ||
| b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht | 254 | ||
| aa) Staatliche Vergütungsregelungen | 254 | ||
| bb) Pflicht zur Behandlungsübernahme | 255 | ||
| cc) Eingeschränkte Wettbewerbsfreiheit | 256 | ||
| c) Anforderungen der Berufsfreiheit an das vertragsärztliche Vergütungssystem | 257 | ||
| aa) Anspruch auf angemessene Vergütung als Äquivalent zur Preisfreiheit | 257 | ||
| (1) Verfassungsrechtlich gewährter Anspruch auf angemessene Vergütung | 257 | ||
| (2) Umfang der Angemessenheit | 259 | ||
| bb) Herstellung gleicher Ausgangslagen als Äquivalent zur Wettbewerbsfreiheit | 263 | ||
| d) Zwischenergebnis | 264 | ||
| 2. Der allgemeine Gleichheitssatz, Art. 3 Abs. 1 GG | 265 | ||
| a) Schutzumfang | 265 | ||
| b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht | 267 | ||
| c) Anforderungen des Gleichheitssatzes an das vertragsärztliche Vergütungssystem | 269 | ||
| aa) Gleichheit der Vergütungschancen durch gesetzliche und untergesetzliche Rechtsgleichheit | 269 | ||
| bb) Gebot der Folgerichtigkeit als Überprüfungsmaßstab | 272 | ||
| (1) Folgerichtigkeit im Allgemeinen | 273 | ||
| (2) Folgerichtigkeit im vertragsärztlichen Vergütungsrecht | 275 | ||
| d) Zwischenergebnis | 279 | ||
| 3. Verknüpfung von Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG | 279 | ||
| a) Verbundene Idealkonkurrenz in anderen Berufsbereichen | 279 | ||
| aa) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. März 1971 zur Erdölbevorratung | 280 | ||
| bb) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 30. Juli 2008 zu Nichtraucherschutzgesetzen | 282 | ||
| cc) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 19. März 2014 zum Schwerbehindertentransport durch ÖPNV-Unternehmen | 284 | ||
| b) Verbundene Idealkonkurrenz im Vertragsarztrecht? | 286 | ||
| aa) Differenzierungsgebot innerhalb einer Berufsgruppe | 286 | ||
| bb) Differenzierungsverbot bei Auswirkungen auf die Berufsausübungsfreiheit | 288 | ||
| cc) Gebot der Folgerichtigkeit, gesetzgeberisches Konzept und Systemwidrigkeit | 290 | ||
| dd) Wettbewerb innerhalb der Berufsgruppe | 292 | ||
| c) Zwischenergebnis | 294 | ||
| III. Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG als Maßgabe für den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit | 294 | ||
| 1. Unterschiedliche Stoßrichtungen von Freiheit und Gleichheit? | 295 | ||
| 2. Unterschiedliche Rechtfertigungen? | 297 | ||
| IV. Ergebnis | 298 | ||
| G. Schlussbetrachtung | 300 | ||
| I. Normenkonstrukt aus parlamentsgesetzlichem und exekutivem Recht | 300 | ||
| II. Verfassungsrechtlicher Überprüfungsmaßstab aus der Verbindung von Berufsfreiheit und Gleichheit | 303 | ||
| H. Thesen | 306 | ||
| Literaturverzeichnis | 309 | ||
| Sachwortverzeichnis | 333 |