Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht

Monique Amoulong

doi:10.3790/978-3-428-55142-2

Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht

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Amoulong, M. (2017). Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht. Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2

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Die Honorarverteilung im Vertragsarztrecht

Insbesondere zum Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

Amoulong, Monique

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 47

(2017)

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Additional Information

Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-55142-2
978-3-428-15142-4 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-55142-2
Edition: 1
Language: German
Pages: 335
Collections: RECHT 2017
D&H 2017
NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Constitution

Pricing

Institution: € 150.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 99.90 (incl. local VAT if applicable)

About The Author

Monique Amoulong studierte von 2007 bis 2013 Rechtswissenschaften an der Universität Zürich und der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg mit dem Schwerpunkt Arbeits- und Sozialrecht. Anschließend promovierte und arbeitete sie in Heidelberg als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Sozialrecht in Verbindung mit dem Öffentlichen Recht von Prof. Dr. Peter Axer. Seit 2015 absolviert sie den juristischen Vorbereitungsdienst am Kammergericht Berlin.

Abstract

Die Arbeit widmet sich zum einen den in §§ 87 ff. SGB V verankerten Regelungsinstrumenten der Honorarverteilung im Vertragsarztrecht, insbesondere dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab, den Honorarverteilungsmaßstäben und den regionalen Euro-Gebührenordnungen. Alle drei Regelungsinstrumente haben Rechtsnormcharakter und die zur untergesetzlichen Normsetzung befugten Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung sind hinreichend demokratisch legitimiert. Zum anderen wird der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den das Bundessozialgericht aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG herleitet und zur Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen anwendet, näher untersucht. Trotz seiner langjährigen Anwendung bestehen noch Fragen und Probleme. Da sich aber Berufsfreiheits- und Gleichheitsschutz im Vertragsarztrecht nicht voneinander trennen lassen, ist im Ergebnis der Grundsatz - und mit ihm beide Grundrechte - weiterhin als Überprüfungsmaßstab für Honorarverteilungsregelungen heranzuziehen.»The Renumeration Distribution in the German Panel Doctor System - in Particular Aspects Concerning the Principle of Equity of Renumeration Distribution«

This book analyses the instruments of the renumeration distribution in the German panel doctor system. Furthermore the principle of equity of renumeration distribution is examined for its function in judicial reviewing the instruments of the renumeration distribution.

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	7
Inhaltsverzeichnis	9
Abkürzungsverzeichnis	16
Einführung	17
A. Leistungserbringung durch Vertragsärzte	24
I. Leistungs- und Leistungserbringungsrecht	24
1. Sachleistungsprinzip	24
2. Leistungsrecht als konkreter Individualanspruch	26
II. Vertragsarztrechtliches Vierecksverhältnis	28
1. Die Funktion der Kassenärztlichen Vereinigung	29
2. Die Leistung: Vertragsarzt – Versicherter	32
3. Der Weg der Gegenleistung	34
a) Versicherter – Krankenkasse	34
b) Krankenkasse – Kassenärztliche Vereinigung	36
aa) Zahlung der Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung	36
bb) Vereinbarung der Gesamtvergütung in Gesamtverträgen	37
cc) Bundesmantelvertrag als Inhalt der Gesamtverträge	39
dd) Berechnung der Gesamtvergütung	41
c) Kassenärztliche Vereinigung – Vertragsarzt	43
aa) Verteilung der Gesamtvergütung	43
bb) Festsetzung der Vergütung durch Honorarbescheid	45
III. Zusammenfassung	47
B. Honorarverteilung im Vertragsarztrecht	49
I. Einheitlicher Bewertungsmaßstab	49
1. Leistungsverzeichnis und Vergütungsmaßstab	51
a) Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen	51
aa) Abschließender Leistungskatalog	51
bb) Beschluss des Bewertungsausschusses als Abrechnungserfordernis	54
cc) Voraussetzungen zur Abrechnung einzelner Leistungen	56
b) Punkteverhältnis	57
aa) Verzeichnis von Punkten	57
bb) Verzeichnis von Preisen	59
cc) Steuerungsinstrument für die vertragsärztliche Vergütung	61
2. Vorgaben des Gesetzgebers	63
a) Allgemeine Vorgaben zur Leistungsbewertung und -überprüfung	64
aa) Der zur Leistungserbringung erforderliche Zeitaufwand	64
bb) Sachgerechte Stichproben auf betriebswirtschaftlicher Basis	65
(1) Umfang der betriebswirtschaftlichen Leistungsbewertung	66
(2) Leistungsbewertung anhand von technischem und ärztlichem Anteil	68
cc) Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung	74
dd) Abstaffelung	77
b) Besondere Vorgaben zu den Leistungsgebieten	78
aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung	78
(1) Leistungsunterteilung	78
(2) Zugrundelegung des Versorgungsauftrags	80
bb) Abbildung hausärztlicher Leistungen	82
(1) Versichertenpauschale	82
(2) Einzelleistungen und Leistungskomplexe	84
(3) Qualitätszuschläge	85
cc) Abbildung fachärztlicher Leistungen	86
(1) Grundpauschale	86
(2) Zusatzpauschale	87
(3) Kriterien zur Bestimmung der Grund- und Zusatzpauschale	87
(4) Fallpauschale	89
(5) Einzelleistungen	89
dd) Bewertung psychotherapeutischer Leistungen	90
3. Zwischenergebnis	93
II. Honorarverteilungsmaßstab	95
1. Maßstab zur Verteilung der Gesamtvergütung	98
2. Vorgaben des Gesetzgebers	99
a) Verteilungsvorgaben mit Einfluss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung	99
aa) Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung	99
bb) Tätigkeitsausdehnung und Kalkulationssicherheit	103
(1) Übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit	104
(2) Kalkulationssicherheit	106
(3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung	111
cc) Kooperative Behandlung	112
(1) Versorgungsformen der kooperativen Behandlung	112
(2) Gesonderte Vergütung vernetzter Praxen	114
(3) Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung	116
dd) Vergütung psychotherapeutischer Leistungen	120
b) Verteilungsvorgaben unmittelbar für die Kassenärztliche Vereinigung	123
aa) Ausnahme für unterversorgte Gebiete	123
(1) Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen	123
(2) Nichtanwendung von Fallzahlbegrenzungen oder -minderungen	125
bb) Härteklausel	127
3. Zwischenergebnis	129
III. Regionale Euro-Gebührenordnung	130
1. Regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen	133
2. Vorgaben des Gesetzgebers	135
a) Bundeseinheitlicher Orientierungswert	135
aa) Erstmalige Festsetzung	135
bb) Jährliche Anpassung	137
(1) Die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten	137
(2) Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven	142
(3) Allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen	144
b) Regionaler Punktwert	146
aa) Zu- oder Abschlag aufgrund regionaler Besonderheiten	146
(1) Kosten- und Versorgungsstruktur	147
(2) Regionale Besonderheiten	148
bb) Zuschlag aufgrund von Unterversorgung	150
cc) Zuschlag aufgrund medizinischer Versorgung in Pflegeheimen	153
dd) Sicherstellung der medizinisch notwendigen Versorgung	158
3. Zwischenergebnis	159
IV. Ergebnis	161
C. Demokratische Legitimation der gemeinsamen Selbstverwaltung im Vertragsarztrecht	162
I. Normative Wirkung vertragsärztlicher Verteilungsinstrumente	162
1. Rechtsnormcharakter des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes	162
2. Rechtsnormcharakter des Honorarverteilungsmaßstabes	163
3. Rechtsnormcharakter der regionalen Euro-Gebührenordnung	164
II. Vereinbarkeit der Normsetzung im vertragsärztlichen Vergütungsrecht mit Art. 20 Abs. 2 GG?	165
1. Bewertungsausschuss	168
a) Personelle Legitimation	168
aa) Kompensation des personellen Legitimationsdefizits	175
bb) Verfassungsrechtlich zulässige Abweichung vom Erfordernis personeller Legitimation	176
b) Sachlich-inhaltliche Legitimation	179
aa) Ermächtigungsgrundlage	179
bb) Staatliche Rechtsaufsicht	180
cc) Repräsentation der Normbetroffenen und Einbringung des Sachverstandes	181
c) Zwischenergebnis	185
2. Kassenärztliche Vereinigung	185
a) Personelle Legitimation	185
b) Sachlich-inhaltliche Legitimation	186
c) Zwischenergebnis	187
III. Ergebnis	188
D. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts	189
I. Überprüfung von Honorarverteilungsregelungen	189
II. Art und Weise der Überprüfung	192
1. Abstrakte Anforderungen an den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit	192
a) Entwicklung verfassungsrechtlicher Anforderungen	193
b) Erstmalige Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen	194
c) Weiterentwicklung der Verbindung mit parlamentsgesetzlichen Grundsätzen	196
d) Veränderung der Rechtfertigungsanforderungen	197
e) Wesentlicher Einfluss des Gleichbehandlungsgebots	198
2. Tatsächliche Prüfung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit	200
a) Berufsfreiheit als gleichberechtigter Prüfungsmaßstab	200
b) Abnahme der Berufsfreiheit – Zunahme der parlamentsgesetzlichen Grundsätze	201
c) Gleichheitsgebot als alleiniger Prüfungsmaßstab	202
d) Weitere Entwicklungen	204
3. Zwischenergebnis	206
III. Verhältnis zu parlamentsgesetzlichen Grundsätzen	206
1. Verhältnis zum Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung	206
a) Verbindung der Prüfungsmaßstäbe	207
b) Honorarverteilungsgerechtigkeit als Maßstab für Leistungsproportionalität	210
c) Vereinzelte Trennung	212
2. Verhältnis zum Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung	214
a) Trennung beim allgemeinen Grundsatz der angemessenen Vergütung	215
b) Verbindung bei angemessener Vergütung psychotherapeutischer Leistungen	217
3. Zwischenergebnis	218
IV. Gründe der Rechtfertigung	219
1. Mengendynamik und Punktwertstabilisierung	219
2. Finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung	222
3. Praktikabilität und Effizienz	224
4. Zwischenergebnis	224
V. Ergebnis	225
E. Ausformungen des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit	227
I. Honorartöpfe – Überprüfungsmaßstab und Pflichtenbegründung	227
1. Überprüfungsmaßstab	229
a) Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht	229
b) Inhalte ständiger Rechtsprechung und Verfassungsrecht	230
c) Anspruch auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars?	231
2. Pflichtenbegründung	232
a) Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit als Grundlage	232
b) Voraussetzungen einer Reaktionspflicht	233
II. Psychotherapeutische Leistungen – Anspruchsgrundlage und Pflichtenbegründung	235
1. Anspruchsgrundlage	236
a) Rechtsprechung vor einer gesetzlichen Regelung	236
b) Rechtsprechung nach einer gesetzlichen Regelung	238
2. Pflichtenbegründung	239
III. Aufbaupraxen – Anspruchsgrundlage	241
IV. Allgemeine Härteklauseln – richterliche Rechtsfortbildung	243
V. Ergebnis	245
F. Die verfassungsrechtliche Herleitung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit	247
I. Begründung des Schutzumfangs der Grundrechtsverbindung durch das Bundessozialgericht?	249
II. Unterschied im Schutzumfang zwischen getrennter Grundrechtsprüfung und Grundrechtsverbindung?	251
1. Die Berufsfreiheit, Art. 12 Abs. 1 GG	252
a) Schutzumfang	252
b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht	254
aa) Staatliche Vergütungsregelungen	254
bb) Pflicht zur Behandlungsübernahme	255
cc) Eingeschränkte Wettbewerbsfreiheit	256
c) Anforderungen der Berufsfreiheit an das vertragsärztliche Vergütungssystem	257
aa) Anspruch auf angemessene Vergütung als Äquivalent zur Preisfreiheit	257
(1) Verfassungsrechtlich gewährter Anspruch auf angemessene Vergütung	257
(2) Umfang der Angemessenheit	259
bb) Herstellung gleicher Ausgangslagen als Äquivalent zur Wettbewerbsfreiheit	263
d) Zwischenergebnis	264
2. Der allgemeine Gleichheitssatz, Art. 3 Abs. 1 GG	265
a) Schutzumfang	265
b) Besonderheiten im Vertragsarztrecht	267
c) Anforderungen des Gleichheitssatzes an das vertragsärztliche Vergütungssystem	269
aa) Gleichheit der Vergütungschancen durch gesetzliche und untergesetzliche Rechtsgleichheit	269
bb) Gebot der Folgerichtigkeit als Überprüfungsmaßstab	272
(1) Folgerichtigkeit im Allgemeinen	273
(2) Folgerichtigkeit im vertragsärztlichen Vergütungsrecht	275
d) Zwischenergebnis	279
3. Verknüpfung von Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG	279
a) Verbundene Idealkonkurrenz in anderen Berufsbereichen	279
aa) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 16. März 1971 zur Erdölbevorratung	280
bb) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 30. Juli 2008 zu Nichtraucherschutzgesetzen	282
cc) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 19. März 2014 zum Schwerbehindertentransport durch ÖPNV-Unternehmen	284
b) Verbundene Idealkonkurrenz im Vertragsarztrecht?	286
aa) Differenzierungsgebot innerhalb einer Berufsgruppe	286
bb) Differenzierungsverbot bei Auswirkungen auf die Berufsausübungsfreiheit	288
cc) Gebot der Folgerichtigkeit, gesetzgeberisches Konzept und Systemwidrigkeit	290
dd) Wettbewerb innerhalb der Berufsgruppe	292
c) Zwischenergebnis	294
III. Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG als Maßgabe für den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit	294
1. Unterschiedliche Stoßrichtungen von Freiheit und Gleichheit?	295
2. Unterschiedliche Rechtfertigungen?	297
IV. Ergebnis	298
G. Schlussbetrachtung	300
I. Normenkonstrukt aus parlamentsgesetzlichem und exekutivem Recht	300
II. Verfassungsrechtlicher Überprüfungsmaßstab aus der Verbindung von Berufsfreiheit und Gleichheit	303
H. Thesen	306
Literaturverzeichnis	309
Sachwortverzeichnis	333

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