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Kulminierende Grundrechtseingriffe

Vom Umgang mit Belastungskumulationen am Beispiel des beendeten Bestandsmarktaufrufes

Heu, Johannes Christoph

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 50

(2018)

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About The Author

Johannes Christoph Heu studierte nach seiner Berufsausbildung zum Außenhandelskaufmann an der Universität Bayreuth Rechts- und Wirtschaftswissenschaften. Mit Bestehen der Ersten Juristischen Prüfung wurden ihm die akademischen Grade des Diplom- und Wirtschaftsjuristen (Universität Bayreuth) verliehen. Den juristischen Vorbereitungsdienst durchlief er am Saarländischen Oberlandesgericht. Im Rahmen dessen absolvierte er auch ein verwaltungswissenschaftliches Ergänzungsstudium an der Deutschen Universität für Verwaltungswissenschaften in Speyer. Dort absolvierte er auch sein Promotionsstudium. Johannes Christoph Heu studied – after a vocational training as an international trade specialist – law and economics at the university of Bayreuth. After the first state examination he received a judicial degree and an economic degree. He ran through its legal clerkship at the higher regional court of the German federal state Saarland. During his legal clerkship he completed additional academic studies in management sciences at the university of Speyer, where he also wrote his doctoral thesis and finally received his PhD.

Abstract

Im Gesundheitswesen entsteht eine immer größere Kluft zwischen dem technisch Machbaren und dem Finanzierbaren, was zur Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen von Arzneimitteln führte. Sollten ursprünglich auch bereits im Markt verfügbare Arzneimittel bewertet werden, wurde dieser Bestandsmarktaufruf wegen methodischer Mängel beendet. Anstelle dessen erhöhte man einen allgemein erhobenen Herstellerrabatt und verlängerte ein Preismoratorium.

Die Untersuchung überprüft die Verfassungsmäßigkeit dieser Kompensationsmaßnahmen. Da sie sich im Ergebnis als verfassungsgemäß erweisen, wird weiter überlegt, ob nicht die mit ihnen verbundenen Belastungswirkungen zur Verfassungswidrigkeit führen. Dazu werden mögliche Formen von Belastungskumulationen systematisiert und normative Anhaltspunkte gesucht, bevor auf die bereits existierenden, nicht vollumfänglich befriedigenden Lösungsansätze eingegangen wird. Beschlossen werden die Ausführungen mit der Entwicklung eines eigenständigen Lösungsansatzes.
»Culminating Encroachments upon Fundamental Rights«

The thesis focuses on German constitutional law questions in terms of the inventory market evaluation. The latter's intention was to damper rising health costs in the German statutory health insurance. However, manufacturers of pharmaceuticals already face a lot of justified encroachments upon their fundamental rights. That is why the claim is often made that these aggregated liabilities lead to an unconstitutional state. The thesis describes the existing solutions and develops a new approach to deal with these aggregated liabilities.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
§ 1  Einleitung 15
A.  Das Ganze – mehr als die Summe seiner Teile? 15
B.  Belastungskumulationen im Gesundheitsrecht 16
I.  Eine Frage der Voraussetzungen 16
II.  Relevanz für den beendeten Bestandsmarktaufruf 18
§ 2  Ursachen der Finanzierungsproblematik 22
A.  Ressourcenmangel 22
I.  Knappheit 22
II.  Gesundheit als Sicherheitsbedürfnis 23
III.  Gesundheit als transzendentes Gut 24
IV.  Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 25
B.  Demografischer Wandel 26
I.  Bevölkerungsentwicklung Deutschlands bis 2060 26
II.  Konsequenzen für die GKV 27
1.  Demografischer Finanzierungseffekt 28
2.  Demografischer Ausgabeneffekt 28
a)  Medikalisierungs- versus Kompressionsthese 29
b)  Demografisch induzierter Ausgabenanstieg 29
C.  Medizinischer Fortschritt 31
I.  Beitragssatzprojektionen 31
II.  Innovationen 34
1.  Produkt- und Prozessinnovationen 34
2.  Schritt- und Scheininnovationen 35
3.  Gerontokratie und Sisyphus-Syndrom 36
D.  Mythos Kostenexplosion 37
E.  Sonstige Ursachen 39
I.  Bedarfsprinzip 39
II.  Therapiefreiheit 41
III.  Angebotsinduzierte Nachfrage 42
1.  Empirie 42
2.  Alternativerklärungen 44
3.  Fazit 45
IV.  Abrechnungswesen 45
V.  Anspruchsdenken 46
VI.  Trennung der Versorgungssektoren 47
VII.  Haushaltskonsolidierung und Sozialkassensubventionierung 47
VIII.  Gehalts- und Lohnentwicklung 48
F.  Zwischenergebnis 49
§ 3  Rationierung, Rationalisierung und Priorisierung 50
A.  Paradigmenwechsel vom Minimal- zum Maximalprinzip 50
B.  Begrifflichkeiten 52
I.  Rationalisierung 52
II.  Rationierung 54
1.  Medizinische Notwendigkeit 55
2.  Bewusstes Vorenthalten aus Knappheitsgründen 56
3.  Gesundheitsleistungen 57
III.  Priorisierung 58
IV.  Definitionen 60
C.  Entscheidungsebenen 61
I.  Engelhardts vier Diskussionsebenen 61
II.  Dreistufiges Mesoebenenkonzept 62
III.  Postulat der höchsten Entscheidungsebene 63
D.  Rationierung am Krankenbett 64
I.  Folgen verdeckter Rationierung 66
II.  Grundrechtsschutz durch Verfahren 69
1.  Transparenz 69
2.  Begründung 69
3.  Kodifizierung – Vollzug – Rechtsschutz 70
III.  Priorisierungskriterien 70
IV.  Vorrang der Rationalisierung 71
§ 4  Arzneimittelpreisbildung 72
A.  Preisbildung nach dem AMG 72
B.  Preisbildung nach dem SGB V 73
I.  Festbetragssystem 74
II.  Erstattungsbetragssystem 76
III.  Zwangsrabatte 79
1.  Apothekenrabatt 79
2.  Allgemeiner Herstellerabschlag 80
3.  Generikaabschlag 81
4.  Impfstoffabschlag 81
5.  Preismoratorium 82
C.  Preisbildung nach dem AMRabG 83
§ 5  Verfassungsmäßigkeit der Kompensationsmaßnahmen 84
A.  Ausgangssituation 84
B.  Grundrabatterhöhung 85
I.  Vereinbarkeit mit der Finanzverfassung 85
II.  Berufsfreiheit der Hersteller von Pharmazeutika 89
1.  Persönlicher Schutzbereich 89
2.  Sachlicher Schutzbereich 92
a)  GKV Leistungserbringer als eigenständiger Beruf 93
b)  Einheitlicher Schutzbereich 95
aa)  Wirtschaftliche Verwertung eigener Leistung 96
bb)  Preisfreiheit als Ausprägung der Vertragsfreiheit 98
cc)  Preisfreiheit als Ausprägung der Wettbewerbsfreiheit 99
dd)  Preisfreiheit als Ausprägung der Berufsausübungsfreiheit 103
ee)  Gewinnerzielungsfreiheit 103
3.  Berufswahl- oder Berufsausübungsregelung 104
a)  Berufsregelnde Tendenz 104
b)  Dauerhafte Berufsausübungsregelung 105
aa)  Wahlperiodenübergreifender Selbstbindungseffekt 106
bb)  Umqualifizierung in eine Berufswahlregel 107
4.  Gesetzgebungskompetenz 110
5.  Übermaßverbot und Drei-Stufen-Theorie 112
6.  Verfassungsrang der finanziellen Stabilität der GKV 115
a)  Einrichtungsgarantie 117
b)  Sozialstaatsprinzip 120
c)  Schutzpflichtverletzung 122
d)  Gesetzgebungskompetenzen 123
e)  Zwischenergebnis 124
7.  Der weite Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers 125
a)  Position der Rechtsprechung 127
b)  Kritik der Literatur 129
c)  Fazit 132
8.  Angemessenheit der Zwangsrabattierung 132
a)  Der gerechte Preis 133
b)  Keine Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen 135
c)  Sachlich undifferenzierte Abschlagspflicht 138
aa)  Mengenrabattierung 138
bb)  Generika 140
cc)  Biosimilars 142
d)  Überkompensation und Dauerhaftigkeit 143
e)  Existenzgefährdung 144
aa)  Laesio enormis 145
bb)  Abwägung 145
f)  Kostendeckung 148
g)  Teilhaberecht 149
h)  Prüfungs- und Beobachtungspflichten 151
9.  Zwischenergebnis 153
III.  Eigentumsfreiheit 154
IV.  Gleichbehandlung der Profiteure 154
C.  Preismoratorium 158
I.  Nicht durchsetzbare Preiserhöhungen 158
II.  Nicht realisierbare Festbetragserhöhungen 159
III.  Abwälzung Abgaben- und Inflationsrisiko 159
IV.  Alleinige Maßgeblichkeit des Wirkstoffes 161
V.  Zwischenergebnis 163
D.  Im Verfahren der Preisbildung befindliche \nArzneimittel: Gliptine 163
I.  Ungleichbehandlung von Bestandsmarktpräparaten 164
II.  Einzelfallgesetz 165
III.  Wegfall der Rechtsgrundlage 167
E.  Bestandsmarktunternehmen im Wettbewerb \nmit neuen Wirkstoffen 168
F.  Auswirkungen auf PKV 170
I.  Gleichlauf zwischen GKV und PKV 170
II.  Grundrecht der Berufsfreiheit 171
1.  Legitimes Ziel des AMRabG 171
a)  Bezahlbarer Krankenversicherungsschutz 172
b)  Moral hazard und Erhalt der PKV 174
c)  Entlastung öffentlicher Haushalte 175
aa)  Zweckbindung 175
bb)  Sonderabgabe 175
2.  Geeignetheit 176
3.  Erforderlichkeit 178
4.  Angemessenheit 179
a)  Spezifischer Abwägungsbelangbezug 179
b)  Wertigkeit der Eingriffsziele 180
c)  Eingriffsintensität 181
III.  Vereinbarkeit mit Art. 3 Abs. 1 GG 182
1.  Selbstzahler und GKV-Versicherte 182
2.  GKV und PKV 184
3.  Andere Leistungserbringer 185
4.  Folgerichtigkeit 185
IV.  Umsatzsteuer 186
V.  Rückwirkungsverbot 187
G.  Zwischenergebnis 188
§ 6  Kulminierender Grundrechtseingriff 189
A.  Kompensationsmaßnahmen als Belastungskumulation 189
I.  Denkbare kumulierende Einzeleingriffe 189
II.  Gang der weiteren Untersuchung 192
B.  Begrifflichkeiten, Abgrenzungen und Formen 193
I.  Begriffsklärung 193
II.  Abgrenzung zur Grundrechtskonkurrenz 197
III.  Formen der Belastungskumulation 198
1.  Vertikale Belastungskumulation 198
a)  Wehrdisziplin 198
b)  Maßregelvollzugszeiten 199
c)  U-Haftbedingungen 200
d)  Fazit 200
2.  Echte und unechte Belastungskumulationen 201
3.  Horizontale Belastungskumulationen 203
4.  Verschiedene Hoheitsträger und Gewalten 205
a)  Gewaltenübergreifende Belastungskumulation 205
b)  Belastungskumulationen aufgrund eines Gesetzes 206
c)  Belastungskumulationen durch Gesetz 207
aa)  Halbteilungsgrundsatz 208
bb)  Steuerfreies Familienexistenzminimum 209
cc)  Beitragssicherungsgesetz 210
dd)  Basistarif und Portabilität von Alterungsrückstellungen 211
ee)  Rentenniveau 211
ff)  Spielhallen 212
gg)  Föderative Belastungskumulationen 213
5.  Finale und faktische Belastungskumulationen 214
6.  Zusammenfassung 218
IV.  Unzulängliche dogmatische Erfassung 219
1.  Punktualität 219
2.  Bipolarität 219
3.  Individualität 221
4.  Aktualität 221
C.  Normative Anhaltspunkte 221
I.  Ne bis in idem 222
II.  Finanzverfassungsrechtliches Überbelastungsverbot 222
III.  Kompetenzenordnung 223
IV.  Wesensgehaltsgarantie 223
V.  Selbstverwaltungsgarantie 224
VI.  Wesen der Grundrechte 225
D.  Vorgeschlagene Modifikationen \nder Grundrechtsprüfung 225
I.  Trennung von Schutz- und Lebensbereich 226
1.  Freiheitsverluste trotz Schutzbereichserweiterung 226
2.  Anhaltspunkte in der Rechtsprechung 227
3.  Kritik 228
4.  Relevanz für den Untersuchungsgegenstand 229
II.  Lehre von der Normwirklichkeit 229
1.  Realitätsgerechte Erfassung von Belastungskumulationen 229
2.  Bewertung 231
III.  Bildung eines Gesamteingriffes 232
1.  Statisches Eingriffsinteresse 233
2.  Grundrechtsidentität 233
a)  Freiheitsrecht und Freiheitsrecht 233
b)  Freiheitsrecht und Gleichheitsrecht 235
3.  Aktualität 236
IV.  Mehrpolige Verfassungsrechtsverhältnisse 237
V.  Zurechenbarkeit des Eingriffs 239
VI.  Holistischer Ansatz 240
VII.   Gesamtverhältnismäßigkeitsprüfung 243
VIII.  Dreiteiliges Schutzkonzept 244
IX.  Modifizierte klassische Verhältnismäßigkeitsprüfung 245
X.  Grundrechtsspezifische Ansätze 246
1.  Grundrechte zum Schutze personenbezogener Daten 246
2.  Berufsfreiheit 247
3.  Eigentumsbelastungen 249
E.   Saldierung 249
I.  Grundrechtskompensation und Saldierung 250
II.  Kompensation als Rechtsfigur 250
III.  Saldierung im Spiegel der Rechtsprechung 252
IV.  Voraussetzungen einer Saldierung 255
1.  Personenidentität 255
2.  Innerer Funktionszusammenhang 256
3.  Gleichartigkeit und Gleichwertigkeit 257
F.  Eigener Ansatz 258
I.  Dogmatischer Standort 258
II.  Kombinationsbetrachtung 261
1.  Indizienkatalog 262
2.   Konstitutionalisierung der Rechtsordnung 264
3.  Zusammenfassung 266
4.  Rückwirkung auf den Einzeleingriff 266
G.  Verfassungsprozessuale Konsequenzen 267
I.  Belastungskumulationen im Mehrebenensystem 267
1.  Supra- und nationale Belastungskumulationen 267
2.  Föderative Belastungskumulationen 269
3.   Pouvoir constituant constitué 269
II.  Tenorierung 270
1.  Materielle Rechtsfolgen 270
2.  Nichtigkeit oder Unvereinbarkeit 271
a)  Primat verfassungskonformer Auslegung 272
b)  Nichtigkeit versus Unvereinbarkeit 272
c)  Appellentscheidung 275
III.  Erweiterung des Beschwerdegegenstandes 275
IV.  Anforderungen an die Beschwerdebegründung 276
V.  Darlegungs- und Beweislast 277
H.  Kulminierender Eingriff durch die Kompensationsmaßnahmen 277
I.  Grundvoraussetzungen 278
II.  Kombinationsbetrachtung 279
1.  Feststellung der kumulierenden Einzelmaßnahmen 279
2.  Wertende Gesamtbetrachtung 282
a)  Saldierung 282
aa)  Kostenerstattungsmöglichkeit 282
bb)  Erhöhter Herstellerrabatt 283
cc)  Dossiererstellung, Erstattungsbeträge, Biosimilars 284
b)  Konstitutionalisierung 285
c)  Gesamtbelastungsintensität 286
3.  Ergebnis 288
§ 7  Resümee 289
Literaturverzeichnis 296
Sachwortregister 319