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Ethik, Recht und Politik der postmortalen Organtransplantation

Ein Beitrag zur Novellierung des Transplantationsrechts

Neuefeind, Yvonne

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 51

(2018)

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About The Author

Yvonne Neuefeind studierte von 2007 bis 2013 als Stipendiatin des Cusanuswerks Rechtswissenschaften an der Universität Bonn. Anschließend promovierte sie am Lehrstuhl für Öffentliches Recht von Prof. Dr. Klaus F. Gärditz. 2016 bis 2018 absolvierte sie den juristischen Vorbereitungsdienst am Landgericht Wuppertal. Sie ist in einer internationalen Wirtschaftskanzlei und als Lehrbeauftragte der Fachhochschule für Öffentliche Verwaltung NRW tätig. Yvonne Neuefeind studied law at the university of Bonn from 2007 until 2013 with a scholarship from the Cusanuswerk. Subsequently she graduated at the institute of public law under supervision of Prof. Dr. Klaus F. Gärditz. From 2016 until 2018 she did her legal preperation service in Wuppertal. She works at an international law firm and lectures at the Fachhochschule für Öffentliche Verwaltung NRW.

Abstract

Die Organtransplantation unterscheidet sich erheblich von konventionellen Heilbehandlungen, da das duale Arzt-Patienten-Verhältnis aufgebrochen wird. Es liegt auf der Hand, dass diese neuartige Konfliktsituation nicht nur Herausforderungen an das medizinische Können formuliert, sondern zudem schwerwiegende Fragestellungen in Bezug auf das moralische und normative Dürfen aufwirft. Die Medizin selbst besitzt nicht die Kompetenz, Antworten auf die mit ihr verbundenen ethischen und rechtlichen Fragen zu geben. Der medizinische Fortschritt bedarf einer kontinuierlichen interdisziplinären Reflexion und einer revisionsoffenen normativen Begleitung. Nach der Verabschiedung des Transplantationsgesetzes im Jahre 1997 zeigten sich zahlreiche unbewältigte Konflikte. Die jüngsten Novellen haben die geforderte grundlegende Neuordnung des bisherigen Transplantationssystems nicht bewirkt. Neuefeinds Untersuchungen verstehen sich als Anstoß einer Diskussion über eine erneute Reformierung des Transplantationsgesetzes. »Ethics, Law and Politics of Postmortem Organ Transplantation«

Organ transplantation is an interdisciplinary issue that needs—apart from medical expertise—continuous ethical reflecion and legal accompaniment. Numerous conflics have been left unsolved by the Transplantation Act of 1997 and the following amendments. Neuefeind contributes an analysis of further reform requirements to the current discussion.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Widmung\r 5
Vorwort 7
Inhaltsübersicht 9
Inhaltsverzeichnis 11
Abkürzungsverzeichnis 22
A. Einleitung 27
I. Ausgangslage und Problemstellung 27
II. Zielsetzung 28
III. Gang der Untersuchung 30
B. Der organisatorische Rahmen der Transplantation postmortal gespendeter Organe 34
I. Medizinische Aspekte der Organtransplantation 34
1. Die Bedeutung der Organtransplantation in der Medizin 34
a) Die Zahl der Organspenden und Transplantationen in Deutschland 35
b) Die Entwicklung der Transplantationsmedizin 36
c) Die Transplantationsmedizin als Hoffnungsträger 37
2. Die Verfahren und Möglichkeiten der Transplantationsmedizin 38
a) Die verschiedenen Formen der Transplantation 38
b) Die Transplantation solider Organe 39
aa) Niere 41
bb) Leber 43
cc) Herz 45
dd) Lunge 48
ee) Pankreas 49
ff) Dünndarm 52
3. Die Risiken der Transplantationsmedizin 53
a) Allgemeine Risiken der Organtransplantation 54
b) Abstoßungsreaktionen 55
4. Die Zukunftsperspektiven der Transplantationsmedizin 56
a) Die Transplantationsmedizin als vorübergehende Lösung 57
b) Die Xenotransplantation 58
aa) Medizinische Möglichkeiten 58
bb) Ethische Bedenken 60
c) Die Stammzelltherapie 62
aa) Medizinische Möglichkeiten 63
bb) Ethische Bedenken 65
d) Die Komplementierung von „Organnischen“ und Organentwicklung zur Erzeugung funktionaler Organe im lebenden Organismus 68
5. Ergebnis 70
II. Der Todeseintritt als rechtliche Zäsur der postmortale Organspende 70
1. Feststellung des Todeszeitpunkts nach dem Transplantationsgesetz 71
2. Das Hirntodkonzept in der deutschen Transplantationspraxis 74
a) Das Ereignis des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls 74
b) Die Entwicklung des Hirntodkonzepts 76
c) Die Diagnose des Hirntodes 77
3. Kein Spender ohne Herzschlag 79
4. Zwischenergebnis 81
III. Die Regelungsmodelle für die Zulassung einer Organspende 82
1. Die Zustimmungslösung 82
2. Die Widerspruchslösung 85
3. Die Informationslösung 86
4. Die Erklärungslösung 87
5. Die Notstandslösung 88
6. Das neue Konzept der Entscheidungslösung 89
a) Die Entscheidungslösung als Ergänzung der Zustimmungslösung 90
b) Die Entscheidungsberechtigung 92
c) Art und Umfang der Erklärung 95
7. Zwischenergebnis 96
IV. Organisatorische Grundlagen des Transplantationssystems 97
1. Rechtliche Grundlagen des Transplantationssystems 97
a) Das Transplantationsgesetz und die Landesausführungsgesetze 97
b) Die Richtlinien der Bundesärztekammer 99
c) Sonstige Rechtsquellen 101
2. Überblick über den Ablauf des Organspende- und Transplantationsverfahrens 102
3. Die beteiligten Institutionen 104
a) Das Entnahmekrankenhaus 105
b) Das Transplantationszentrum 109
c) Die Deutsche Stiftung Organtransplantation 114
aa) Organisatorische Grundlagen 114
bb) Funktion im Transplantationssystem 116
cc) Überwachung der Koordinierungstätigkeit 119
d) Eurotransplant International Foundation 121
aa) Organisatorische Grundlagen 121
bb) Funktion im Transplantationssystem 123
cc) Überwachung der Vermittlungsentscheidungen 128
e) Zwischenergebnis 130
4. Ergebnis 130
C. Die Reformen des Transplantationsgesetzes 132
I. Europarechtliche Rahmenbedingungen für die Reform 133
1. Die Europäisierung des Transplantationswesens 134
2. Die primärrechtlichen Grundlagen 135
a) Kompetenzen der Europäischen Union 135
b) Primärrechtliche Garantien der Europäischen Grundrechtecharta 138
3. Das Sekundärrecht – Überschreitung der Harmonisierungsgrenzen? 139
a) Unionsrechtliche Aktivität im Bereich der Organtransplantation 139
b) Kompetenzüberschreitungen durch die RL 2010 / 53 / EU 141
4. Folgerungen: Europäischer Einfluss en vogue 146
II. Reformbedarf des Transplantationsgesetzes in Bezug auf die postmortale Organtransplantation 147
III. Die Gesetzesnovellierung 151
1. Verlauf der Reform in Deutschland 151
2. Inhalt und Zielsetzung der Reform des postmortalen Transplantationsrechts 153
IV. Nachjustierungen im Jahre 2013 – politische Folgen des Manipulationsskandals 155
1. Manipulationsvorwürfe an diversen Transplantationszentren 155
2. Die Konsequenzen der Skandale 159
a) Absichtserklärungen aus Politik und Praxis 159
b) Erste selbstverwaltete und staatliche Reaktionen 161
c) Einfluss des Skandals auf die am Transplantationswesen beteiligten Institutionen 163
d) Erneute Reform des Transplantationsgesetzes 167
e) Grundlegende Neustrukturierungen bleiben aus 170
3. Ergebnis der Anstrengungen nach dem Manipulationsskandal 172
V. Erste Auswirkungen der Gesetzesnovellierungen 172
1. Erste Erkenntnisse zu den strukturellen Veränderungen 172
2. Erhöhung der Anzahl ausgefüllter Organspendeausweise? 174
3. Folgen des Manipulationsskandals 175
VI. Fazit 177
D. Würdigung des deutschen Transplantationssystems 179
I. Das Zusammenspiel von Ethik, Recht und Rechtspolitik 180
1. Die Einwirkung der Ethik auf das Recht 180
a) Kurzabgrenzung 181
b) Grundsätzliche Einwirkungsfragen 182
c) Die Ethik als „Wegbereiter“ der Rechtsetzung und Rechtsanwendung 185
aa) Die Funktion der Ethik in gesetzlichen Regelungen 185
bb) Ein wichtiges Einwirkungsmoment: Ethikgremien als Quelle kompetenter Politikberatung 187
2. Herausforderungen der Rechtspolitik 190
a) Rechtspolitische Entscheidungen: Zementierung ethischer Standardsetzung? 191
b) Überforderung der Politik durch die Herausforderungen der Ethik? 196
3. Fazit 202
II. Ethische Vorfragen 204
1. Der Auftrag des Arztes 206
2. Die Legitimität der Organtransplantation 208
3. Der Tod des Menschen nach dem Transplantationsgesetz 209
a) Das Hirntodkonzept – Zukunftsperspektive trotz vermehrter Kontroverse? 210
aa) Relevanz der Diskussion 211
bb) Stand der Diskussion 212
(1) Die klassische Argumentation für das Hirntodkonzept 213
(a) Die Geistigkeitstheorie 213
(b) Die Integrationstheorie 214
(c) Die Stellungnahme des President’s Council on Bioethics 215
(2) Kritik am Hirntodkonzept 216
(a) Teilhirntodkonzepte 217
(b) Hirntote als Sterbende 218
cc) Das Hirntodkonzept als sinnvolle Zäsur im Sterbeprozess 221
(1) Das Gravitationszentrum der Todesdefinition: das Menschsein 221
(2) Der Hirntod als Ende der menschlichen Existenz in seiner leiblich-geistigen Einheit 224
(3) Das alternative Begründungskonzept des President’s Council on ioethics als Beleg der Ungültigkeit des Hirntodkonzepts? 230
b) Bedenken gegen das Feststellungsverfahren 232
aa) Grundsätzliche Eignung des deutschen Feststellungsverfahrens zur Hirntoddiagnose 233
bb) Konformität der Hirntoddiagnose in Deutschland mit den heutigen medizinischen Standards 237
c) Praktische Probleme des Hirntodkonzepts im Alltag 244
d) Ergebnis 246
4. Die Spenderkonditionierung – ein ethisches Dilemma zwischen Leben und Tod 246
5. Die Entscheidungslösung – Suggestion einer moralischen Pflicht \nzur Organspende? 250
6. Die gerechte Verteilung knapper Ressourcen in der Transplantationsmedizin 255
a) Grundlagen einer gerechten Organverteilung 256
b) Relevante Priorisierungskriterien 258
c) Exkurs: Kommerzialisierung des Transplantationssystems 262
aa) Ein Markt für Organe? 263
bb) Kommerzialisierung der Totenspende 265
cc) „Verkauf“ der Nächstenliebe? 267
dd) Fazit 269
III. Verfassungsrechtliche Fragestellungen 270
1. Das Todeskonzept der Transplantationsmedizin unter dem Grundgesetz 271
a) Die Grundrechtskonformität des Hirntodkonzepts 272
b) Die Todesdiagnose in fremden Händen 276
c) Keine Non-Heart-Beating-Donation unter dem Regime des Grundgesetzes 278
aa) Keine Tötung von Organspendern 278
bb) Erweiterung der Möglichkeiten bei neuem medizinischen Erkenntnisstand 281
d) Ergebnis 282
2. Die spendezentrierte Behandlung eines Lebenden – rechtliche Herausforderungen am Lebensende eines Intensivpatienten 282
a) Die derzeitige Konfliktlage 284
b) Die Zustimmung zur spendezentrierten Behandlung 288
aa) Eine Organspendeerklärung als gleichzeitige Einwilligung in spendezentrierte Maßnahmen? 288
bb) Die Einwilligung durch eine Patientenverfügung 289
cc) Die Angehörigenentscheidung als zulässiges Surrogat des Patientenwillens? 290
dd) Die Entscheidungsbefugnis eines Stellvertreters 291
(1) Die Entscheidung eines Bevollmächtigten 292
(2) Die Entscheidung eines Betreuers 293
(a) Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens 294
(b) Die Betreuerentscheidung nach dem objektiven Wohl des Patienten 297
ee) Konflikte zwischen den Bevollmächtigten / Betreuern und den Angehörigen 299
ff) Zwischenergebnis 302
c) Zulassung spendezentrierter Maßnahmen aufgrund einer Solidarpflicht des Patienten 303
aa) Solidarität als Begrenzung individueller Freiheit 303
bb) Solidarpflichten im deutschen Recht 305
(1) Interpersonale Solidarpflichten 306
(2) Solidarpflichten gegenüber der staatlichen Gemeinschaft 309
(3) Institutionelle Solidarpflichten 310
cc) Durchbruch legitimierter Zwangszugriffe auf den Körper nach neuem Recht? 312
dd) Die „Sonderpflicht“ des potentiellen Spenders 315
(1) Implementierung einer Sonderpflicht als Verstoß gegen die Menschenwürde? 316
(2) Begründung und Reichweite der Sonderpflicht 317
(a) Grundrechtskonflikte in der Sondersituation 317
(b) Auflösung der Spannungen – Legitimation der Behandlungschritte 319
ee) Zwischenergebnis 322
d) Schutzmaßnahmen zugunsten des potentiellen Spenders 323
e) Ergebnis 324
3. Die Verfassungsmäßigkeit der in Deutschland diskutierten Regelungsmodelle 325
a) Die Verfassungsmäßigkeit der Entscheidungslösung 325
aa) Die Verfassungsmäßigkeit der erweiterten Zustimmungslösung 326
(1) Die betroffenen Grundrechte auf der Spenderseite 326
(2) Der Grundrechtsschutz der Erkrankten als Rechtfertigung für die Eingriffe in die Rechte auf der Spenderseite 330
bb) Die Verfassungsmäßigkeit der Entscheidungsaufforderung 336
b) Die Widerspruchslösung als verfassungsrechtlich zulässige Option für Deutschland? 338
aa) Eingriffe in die Rechte auf der Spenderseite 339
bb) Rechtfertigung der Eingriffe 342
c) Ergebnis 345
4. Der Rückzug des Staates aus der Entscheidungsverantwortung 346
a) Das Transplantationswesen als öffentliche Aufgabe 347
b) Überantwortung des Transplantationswesens in die regulierte Selbstregulierung 350
c) Wesentliche Richtungsentscheidungen im Transplantationsrecht durch die Richtlinien der Bundesärztekammer 351
aa) Die Ausübung öffentlicher Gewalt durch die Bundesärztekammer 354
bb) Die Beleihung der Bundesärztekammer als Verfassungsverstoß 358
cc) Die Kollision der Entscheidungsbefugnis mit dem Demokratieprinzip 359
(1) Bestehen eines Demokratiedefizits nach dem herkömmlichen Legitimationsmodell 359
(a) Lückenhafte sachlich-inhaltliche Steuerung durch den Gesetzgeber 362
(b) \x07Kein Ausgleich über den personell-organisatorischen \nLegitimationsstrang 365
(2) Legitimation der Bundesärztekammer über alternative Legitimationskonzepte 368
(3) Bewertung der Legitimationsbemühungen 372
dd) Die Verletzung des Parlamentsvorbehalts 375
ee) Ergebnis 380
d) Die Schlüsselrolle der Entnahmekrankenhäuser 381
e) Die hoheitliche Aufgabe der Transplantationszentren 382
aa) Ausübung öffentlicher Gewalt durch die Transplantationszentren 383
bb) Nachbesserungsbedarf bei der Steuerung der Wartelistenentscheidungen 385
cc) Verfahrensrechtliche Absicherung der Auswahlentscheidungen 386
dd) Kontrollintensivierungen in den Transplantationszentren 388
ee) Ergebnis 390
f) Die Koordination der Organspende durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation 390
aa) Bereitstellung eines ordnungsgemäßen Rahmens für die Tätigkeit der Koordinierungsstelle durch den Gesetzgeber 391
bb) Die neue Rechtsetzungsbefugnis der Koordinierungsstelle 392
cc) Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Überwachung der Koordinierungstätigkeit 394
dd) Ergebnis 399
g) Die Organvermittlung durch Eurotransplant 400
aa) Die Vermittlungsentscheidung aus dem Ausland als Ausübung von Hoheitsgewalt 400
bb) Unzureichende Allokationsvorgaben des Gesetzgebers als besonderes Demokratiedefizit 403
cc) Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Überwachung der Vermittlungstätigkeit 406
dd) Exkurs: Die Einhaltung des ordre public-Vorbehalts bei der Organvermittlung 408
(1) Die Non-Heart-Beating-Donation als Verstoß gegen den ordre public? 408
(2) Die Widerspruchslösung als Verstoß gegen den ordre public? 409
ee) Ergebnis 410
h) Defizitärer Rechtsschutz in den wesentlichen Belangen der Transplantationsmedizin 411
aa) Das Rechtsschutzsystem in der Transplantationsmedizin 412
(1) Rechtsschutz gegen die Transplantationsrichtlinien der Bundesärztekammer 414
(2) Rechtsschutz gegen die Entscheidungen der Transplantationszentren 415
(3) Rechtsschutz gegen die Vermittlungsentscheidung Eurotransplants 416
(4) Rechtsschutz gegen die Deutsche Stiftung Organtransplantation 418
bb) Exkurs: ausgewählte Gerichtsentscheidungen 419
cc) Ergebnis 423
i) Entscheidungsmaßstäbe der verteilungsrelevanten Entscheidungen 423
aa) Verfassungsmäßigkeit der verteilungsrelevanten Vorgaben des Transplantationsgesetzes 426
(1) Verfassungsrechtliche Grundlagen 426
(2) Verwirklichung der verfassungsrechtlichen Grundlagen bei der Organzuteilung gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 TPG 429
(a) Ressourcenverteilung nach Dringlichkeit 431
(b) Die verfassungsrechtliche Problematik der Berücksichtigung \rvon Erfolgsaussichten 433
(c) Hinzutreten des Verteilungskriteriums der Chancengleichheit 445
(3) Unzulässige Zugangssperre zur Warteliste durch das Merkmal der Erfolgsaussicht in § 10 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 TPG 446
bb) Inhaltliche Bedenken gegen die Richtliniengestaltung 450
(1) Die Prinzipien der Organverteilung nach den Transplantationsrichtlinien 451
(2) Feststellung des Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft? 452
(3) Zweifelhafte Kontraindikationen 454
(a) Die Compliance als absolute Kontraindikation 454
(b) Die Abstinenzklausel bei der Leberallokation 458
(c) Die Abstinenzklausel vor Gericht – der „Göttinger Manipulationsskandal“ 462
cc) Exkurs: Weitere problematische Verteilungskriterien und -modelle 463
(1) Soziale Kriterien 464
(2) Retransplantation 466
(3) Reziprozitätsmodelle 467
(a) Praktische Hürden 469
(b) Sozialpolitische Überlegungen 470
(c) Verfassungsrechtliche Zulässigkeit der Modelle 472
(4) Reine Verfahrensgerechtigkeit 474
dd) Ergebnis 475
j) Ergebnis 477
IV. Rechtspolitische Gestaltungsmöglichkeiten 480
1. Hora certa – Der Hirntod als sicherer Todeszeitpunkt 482
a) Die Beibehaltung des Hirntodkonzepts 482
aa) Das Ringen um den Todesbegriff 483
bb) Die Definition des Todes als staatliche Aufgabe 484
cc) Die Mindestvoraussetzung „Hirntod“ als rechtspolitischer Kompromiss 486
b) Die Überwachung der Hirntoddiagnostik 487
c) Das Spenderherz muss schlagen 488
d) Ergebnis 490
2. Regelungsempfehlungen in Bezug auf die spendezentrierte Behandlung von Patienten im Präfinalstadium 491
a) Voraussetzungen der Durchführung spendezentrierter Maßnahmen 491
b) Anpassung der Strafvorschriften 495
c) Anpassung der Aufklärungsmaßnahmen 496
d) Ergebnis 497
3. Die Einführung der Entscheidungslösung 498
a) Die Entscheidungslösung im Kampf gegen den Organmangel 499
aa) Die Erhöhung der Spendebereitschaft als rechtspolitisch legitimes Ziel? 499
bb) Sublime Nötigung durch moralischen Paternalismus? 500
(1) Die gesetzliche Zielsetzung im Konflikt mit dem elbstbestimmungsrecht 500
(2) Die Realität der Informationspolitik 502
cc) Das Fortbestehen und die Veränderung der Angehörigeneinbeziehung 506
dd) Das Verhältnis der Organspendeerklärung zur Patientenverfügung 507
ee) Die Entscheidungslösung als Erfolgskonzept für die Organspende? 510
b) Die Widerspruchslösung als adäquater Ausweg aus dem Organmangel? 514
aa) Die Widerspruchslösung als Vorbildmodell für Deutschland? 516
bb) Die rechtspolitische Durchsetzbarkeit der Widerspruchsvariante 517
cc) Die Erhöhung der Organspenderzahlen \ndurch das Widerspruchsmodell 519
c) Die Entscheidungslösung als rechtspolitischer Kompromiss 523
d) Ergebnis 526
4. Der Rückzug des Staates aus seiner Entscheidungsverantwortung 527
a) Die Einbindung der Bundesärztekammer 528
aa) Die freiwillige Selbstentmachtung des Gesetzgebers 528
bb) Zementierung des Demokratiedefizits 532
cc) Lösungsmöglichkeiten des Gesetzgebers 533
(1) Verordnungsermächtigung des Bundesministeriums für Gesundheit 533
(2) Subdelegation an die Ständige Kommission Organtransplantation 534
(3) Gesetzliche Kautelen zur Gewährleistung demokratischer Legitimation 537
dd) Die Verordnungsermächtigung de lege ferenda 542
b) Der Schlüsselrolle der Entnahmekrankenhäuser gerecht werden 544
aa) Neuer Motivationsrahmen für die Entnahmekrankenhäuser 544
bb) Die Rahmenbedingungen in Deutschland \nals organisatorische Hindernisse 547
cc) Der Transplantationsbeauftragte als neuer Hoffnungsträger 549
(1) \x07Die Reform des Transplantationsgesetzes und \nder Landesausführungsgesetze 549
(2) Das Angehörigengespräch 552
(3) Die fachliche Qualifikation der Transplantationsbeauftragten 553
c) Verstärkung der Steuerung und Überwachung der Transplantationszentren 555
aa) Die Entscheidungsprozesse der Transplantationszentren 555
bb) Die rechtliche Ausgestaltung der Entscheidungskontrolle \nim Transplantationsgesetz 557
(1) Die bisherigen Versäumnisse des Gesetzgebers 557
(2) Perspektiven einer Gesetzesnovellierung 559
cc) Die Durchführung der Kontrollmaßnahmen 560
d) Die Deutsche Stiftung Organtransplantation – ein Modell mit Zukunft? 565
aa) Die Beibehaltung der privatrechtlichen Ausgestaltung der Koordinierung 566
bb) Die verfassungsgemäße Ausgestaltung des Erlasses der Verfahrensanweisungen 567
cc) Die Behebung der defizitären Überwachung der Koordinierungstätigkeit 568
e) Die Beteiligung Eurotransplants auf neuem Fundament 569
aa) Die Etablierung Eurotransplants als zwischenstaatliche Einrichtung 570
bb) Die Etablierung einer ausreichenden Steuerung der Allokation durch den Gesetzgeber 570
cc) Die Behebung der defizitären Überwachung der Vermittlungstätigkeit 572
f) Defizitärer Rechtsschutz als politisches Programm 573
g) Handlungsbedarf bei der Ausgestaltung der verteilungsrelevanten Entscheidungen 575
aa) Notwendige Neuregelungen auf Gesetzesebene 576
bb) Die Anpassung der Richtlinien 578
(1) Die Richtlinien als Abbild der gesetzlichen Vorgaben 579
(2) Die Abwägung zwischen Erfolgsaussicht und Dringlichkeit – dringende Aufwertung des Erfolgsmoments 580
(3) Die Reformierung der Zugangsregelungen zur Warteliste 584
cc) Zwischenergebnis 585
h) Ergebnis – Verstaatlichung des Transplantationssystems? 585
E. Fazit der Untersuchung 589
Literaturverzeichnis 594
Sachwortverzeichnis 643