Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung
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Brosius-Gersdorf, F., Gersdorf, H. (2018). Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung. Ein Beitrag zur Entgeltregulierung im Sozialversicherungsrecht. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55594-9
Brosius-Gersdorf, Frauke and Gersdorf, Hubertus. Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung: Ein Beitrag zur Entgeltregulierung im Sozialversicherungsrecht. Duncker & Humblot, 2018. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55594-9
Brosius-Gersdorf, F and Gersdorf, H (2018): Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung: Ein Beitrag zur Entgeltregulierung im Sozialversicherungsrecht, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-55594-9
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Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung
Ein Beitrag zur Entgeltregulierung im Sozialversicherungsrecht
Brosius-Gersdorf, Frauke | Gersdorf, Hubertus
Schriften zum Öffentlichen Recht, Vol. 1391
(2018)
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Frauke Brosius-Gersdorf; Studium der Rechtswissenschaft in Hamburg. Staatsexamina 1995 und 2000. Promotion 1997. LL.M. 1998 in Edinburgh. 2000 bis 2004 Rechtsanwältin. 2004 bis 2010 Habilitation. Seit 2010 Inhaberin des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, insbesondere Sozialrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht und Verwaltungswissenschaft an der Juristischen Fakultät der Leibniz Universität Hannover. 2011 Verleihung des Marie Elisabeth Lüders-Wissenschaftspreises für die Schrift »Demografischer Wandel und Familienförderung«. Seit 2015 stv. nicht berufsrichterliches Mitglied des Verfassungsgerichtshofs des Freistaates Sachsen. Seit 2017 Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer. Die Forschungsschwerpunkte von Frauke Brosius-Gersdorf liegen im Sozialversicherungsrecht, im Bildungsrecht sowie im öffentlichen Ehe- und Familienrecht.Hubertus Gersdorf; Studium der Rechtswissenschaft in Hamburg. Staatsexamina 1988 und 1991. Promotion 1991 und Habilitation 1998. 1998–2016 Inhaber der Gerd Bucerius-Stiftungsprofessur für Kommunikationsrecht und Öffentliches Recht an der Juristischen Fakultät der Universität Rostock. Seit Oktober 2016 Inhaber des Lehrstuhls für Staats- und Verwaltungsrecht sowie Medienrecht an der Juristenfakultät der Universität Leipzig. April 2010 – April 2013 Sachverständiges Mitglied der Enquête-Kommission »Internet und digitale Gesellschaft« des Deutschen Bundestages. Die Forschungsschwerpunkte von Hubertus Gersdorf liegen im Öffentlichen Rechts, insbesondere im Regulierungs-, Medien- und Telekommunikationsrecht.Abstract
Die gesetzliche Rentenversicherung erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für ihre Versicherten unter Inanspruchnahme geeigneter Rehabilitationsdienste und -einrichtungen. Diese Dienste und Einrichtungen haben nach dem SGB IX Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Da wegen der Marktmacht der Rentenversicherungsträger das vom Gesetzgeber gewollte Wettbewerbskonzept versagt, ist die Vergütung der Rehabilitationsleistungen nach Maßgabe eines zweistufigen Verfahrens aus Kostenprüfung und Vergütungsvergleich zu ermitteln, welches das BSG für andere nicht wettbewerblich strukturierte Leistungserbringermärkte entwickelt hat.»Appropriate Remuneration for Medical Rehabilitation in the Area of Responsibility of the German Statutory Pension Insurance Scheme«The study is dedicated to the legally required (SGB IX) appropriate remuneration of services for medical rehabilitation. Due to the market power of the German Statutory Pension Insurance Scheme (Deutsche Rentenversicherung) the concept of competition intended by the legislator fails. The remuneration must therefore be determined in a two-stage procedure based on cost examination and comparison of remuneration, which the Federal Social Court of Germany (Bundessozialgericht) has developed for other social insurance areas.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Inhaltsverzeichnis | 5 | ||
| A. Gegenstand und Gang der Untersuchung | 9 | ||
| B. Dreistufiges Verfahren der Erbringung stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch Träger der gesetzlichen Rentenversicherung in Vertragseinrichtungen i.S.d. § 38 SGB IX | 11 | ||
| I. Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen zur Ausführung stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch Versorgungsvertrag gem. § 15 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 SGB VI, § 38 SGB IX (erste Verfahrensstufe) | 12 | ||
| 1. Anspruch der Rehabilitationseinrichtungen auf Zulassung (Kontrahierungszwang) | 12 | ||
| a) Gesetzlicher und verfassungsrechtlicher Kontrahierungszwang | 12 | ||
| b) Keine Durchbrechung des Kontrahierungszwangs durch das Reha-Budget gem. § 220 SGB VI | 14 | ||
| 2. Inhalt des Versorgungsvertrags | 16 | ||
| 3. Vertragspartner des Versorgungsvertrags | 19 | ||
| 4. Rechtswirkung des Versorgungsvertrags | 21 | ||
| II. Inanspruchnahme der Rehabilitationseinrichtungen durch die Rentenversicherungsträger (dritte Verfahrensstufe) | 21 | ||
| 1. Kriterien der Ermessensauswahl | 21 | ||
| 2. Bedeutung des Reha-Budgets gem. § 220 SGB VI für den Leistungsumfang | 23 | ||
| C. Vergütungsvertrag für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (zweite Verfahrensstufe) | 28 | ||
| I. Erforderlichkeit eines Vergütungsvertrags oder einseitig hoheitliche Festsetzung der Vergütung durch Rentenversicherungsträger? | 29 | ||
| 1. Wortlaut sowie Sinn und Zweck des § 38 SGB IX | 30 | ||
| 2. Parallele zu anderen Leistungsgesetzen | 31 | ||
| 3. Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes | 32 | ||
| 4. Strukturelles Ungleichgewicht zwischen Rentenversicherungsträgern und Rehabilitationseinrichtungen im Markt der medizinischen Rehabilitation | 33 | ||
| II. Separater Vergütungsvertrag neben Versorgungsvertrag | 40 | ||
| III. (Einseitiger) Kontrahierungszwang zum Abschluss des Vergütungsvertrags | 42 | ||
| IV. Vertragspartner der Vergütungsvereinbarung: Individual- oder Kollektivvertrag? | 44 | ||
| V. Schriftlichkeit des Vergütungsvertrags | 47 | ||
| D. Vergütungshöhe: Ausführung der Leistung nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit, insbesondere zu angemessenen Vergütungssätzen (§ 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX) | 48 | ||
| I. Angemessene Vergütungssätze | 48 | ||
| II. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit | 51 | ||
| III. Bedeutung des Reha-Budgets gem. § 220 VI für die Vergütungshöhe | 52 | ||
| IV. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Angemessenheit der Vergütung von Leistungserbringern im Pflege- und Krankenversicherungsbereich | 53 | ||
| 1. Frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Ermittlung leistungsgerechter Pflegesätze i.S.d. § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI (Urteile vom 14. Dezember 2000) | 54 | ||
| 2. Kritik im Schrifttum an der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts | 55 | ||
| 3. Neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Zwei-Stufen-Verfahren zur Ermittlung einer angemessenen Vergütung | 55 | ||
| a) Ermittlung der angemessenen Vergütung durch Kostenprüfung und Vergütungsvergleich | 56 | ||
| aa) Erste Stufe: Kostenprüfung des einzelnen Leistungserbringers | 56 | ||
| bb) Zweite Stufe: Externer Vergütungsvergleich | 58 | ||
| b) Übertragung des für den stationären Pflegebereich entwickelten Zwei-Stufen-Verfahrens auf die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen und weitere Bereiche des Sozialversicherungsrechts | 60 | ||
| c) Bundessozialgericht: Differenzierung zwischen Einzel- und Kollektivverträgen auf der Leistungserbringerseite | 62 | ||
| 4. Analyse der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Gründe für das Zwei-Stufen-Verfahren | 63 | ||
| a) Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13. Mai 2015: Erforderlichkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens zur Verwirklichung sozialversicherungsrechtlicher Ziele | 63 | ||
| b) Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 29. Januar 2009: Fehlen funktionsfähigen Wettbewerbs in Leistungserbringermärkten | 64 | ||
| V. Verfassungs- und kartellrechtliche Einordnung des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts zur Ermittlung einer angemessenen Vergütung | 66 | ||
| 1. Verfassungsrecht: Grundrechtliche Schutzpflicht des Staats bei gestörter Vertragsparität | 66 | ||
| a) Judikatur des Bundesverfassungsgerichts zu gestörter Vertragsparität | 66 | ||
| b) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum Anspruch auf angemessene Vergütung im Urheberrecht | 68 | ||
| 2. Kartellrecht: Ermittlung wettbewerbsanaloger Preise bei Fehlen funktionsfähigen Wettbewerbs | 70 | ||
| a) Ausbeutungsmissbrauch durch erhöhte Verkaufspreise marktbeherrschender Anbieter (Angebotsmärkte) | 70 | ||
| b) Ausbeutungsmissbrauch durch niedrige Einkaufspreise marktbeherrschender Nachfrager (Nachfragemärkte) | 73 | ||
| VI. Übertragbarkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts auf die angemessene Vergütung nach § 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX | 76 | ||
| 1. Übertragbarkeit aufgrund von Parallelen zwischen § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX und § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI in Normtext und -struktur | 76 | ||
| 2. Übertragbarkeit aus verfassungsrechtlichen Gründen: Zwei-Stufen-Verfahren als Konkretisierung grundrechtlicher Schutzpflichten infolge gestörter Vertragsparität | 78 | ||
| 3. Keine Einwände gegen die Übertragbarkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens | 82 | ||
| a) Doppelfunktion der Kostenprüfung: Sicherung der wirtschaftlichen Grundlagen der Leistungserbringer und des Versorgungsauftrags der Leistungsträger | 82 | ||
| b) Keine Übertragbarkeit aufgrund Wettbewerbsprinzips im Bereich medizinischer Rehabilitation Abhängigkeitskranker? | 83 | ||
| c) Keine Übertragbarkeit aufgrund fehlenden Kontrahierungszwangs? | 83 | ||
| 4. Fazit | 84 | ||
| E. Ermittlung der angemessenen Vergütung i.S.d. § 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX nach Maßgabe des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts | 85 | ||
| I. Konkrete Leistungsbeschreibung ist Voraussetzung für Kostenprüfung und Vergütungsvergleich | 86 | ||
| 1. Gesetzliche Anforderungen an die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | 86 | ||
| 2. Vertragliche Anforderungen an die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | 88 | ||
| II. Erste Stufe: Kostenprüfung | 92 | ||
| 1. Gestehungskosten | 92 | ||
| 2. Hinreichend bestimmte Leistungsbeschreibung als Grundlage und Voraussetzung für die Kostenprüfung | 93 | ||
| 3. Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Bestimmung notwendiger Ist-Kosten | 94 | ||
| 4. Notwendigkeit der Ermittlung der Gestehungskosten aller Leistungserbringer | 95 | ||
| 5. Berücksichtigungsfähigkeit des Risikos der Nicht-Belegung | 95 | ||
| 6. Kapitalverzinsung | 97 | ||
| III. Zweite Stufe: Externer Vergütungs- bzw. Kostenvergleich | 98 | ||
| 1. Gegenstand des Vergleichs: Kosten, nicht Vergütungen | 98 | ||
| 2. Hinreichend bestimmte Leistungsbeschreibung als Grundlage und Voraussetzung für den externen Kostenvergleich | 99 | ||
| 3. Drittel-Modell des Bundessozialgerichts | 100 | ||
| 4. Räumlich relevanter Markt | 100 | ||
| 5. Vergütungsniveau der Kliniken der gesetzlichen Rentenversicherung als Referenzmaßstab | 101 | ||
| IV. Notwendigkeit der Durchführung eines Zwei-Stufen-Verfahrens vor jährlichen Vergütungsanpassungen | 103 | ||
| F. Zusammenfassung der Ergebnisse | 105 | ||
| Literaturverzeichnis | 114 | ||
| Sachwortverzeichnis | 120 |