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Angemessene Vergütung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Zuständigkeitsbereich der Deutschen Rentenversicherung

Ein Beitrag zur Entgeltregulierung im Sozialversicherungsrecht

Brosius-Gersdorf, Frauke | Gersdorf, Hubertus

Schriften zum Öffentlichen Recht, Vol. 1391

(2018)

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Frauke Brosius-Gersdorf; Studium der Rechtswissenschaft in Hamburg. Staatsexamina 1995 und 2000. Promotion 1997. LL.M. 1998 in Edinburgh. 2000 bis 2004 Rechtsanwältin. 2004 bis 2010 Habilitation. Seit 2010 Inhaberin des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, insbesondere Sozialrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht und Verwaltungswissenschaft an der Juristischen Fakultät der Leibniz Universität Hannover. 2011 Verleihung des Marie Elisabeth Lüders-Wissenschaftspreises für die Schrift »Demografischer Wandel und Familienförderung«. Seit 2015 stv. nicht berufsrichterliches Mitglied des Verfassungsgerichtshofs des Freistaates Sachsen. Seit 2017 Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer. Die Forschungsschwerpunkte von Frauke Brosius-Gersdorf liegen im Sozialversicherungsrecht, im Bildungsrecht sowie im öffentlichen Ehe- und Familienrecht.

Hubertus Gersdorf; Studium der Rechtswissenschaft in Hamburg. Staatsexamina 1988 und 1991. Promotion 1991 und Habilitation 1998. 1998–2016 Inhaber der Gerd Bucerius-Stiftungsprofessur für Kommunikationsrecht und Öffentliches Recht an der Juristischen Fakultät der Universität Rostock. Seit Oktober 2016 Inhaber des Lehrstuhls für Staats- und Verwaltungsrecht sowie Medienrecht an der Juristenfakultät der Universität Leipzig. April 2010 – April 2013 Sachverständiges Mitglied der Enquête-Kommission »Internet und digitale Gesellschaft« des Deutschen Bundestages. Die Forschungsschwerpunkte von Hubertus Gersdorf liegen im Öffentlichen Rechts, insbesondere im Regulierungs-, Medien- und Telekommunikationsrecht.
Frauke Brosius-Gersdorf; Studies of law in Hamburg. State examination 1995 und 2000. Doctorate 1997. LL.M. 1998 in Edinburgh. Advocate 2000 bis 2004. Postdoctorate habilitation 2004 bis 2010. Since 2010 owner of the chair for public law, in particular social security law, public commercial law and administrative science at Leibniz University Hannover, Law Faculty. 2011 Marie Elisabeth Lüders-award for the book »Demografischer Wandel und Familienförderung«. Since 2015 vicarious member of the constitutional court of the Free State of Saxony. Since 2017 member of the central ethics committee of federal medical association. The focus of research of Frauke Brosius-Gersdorf is on social security law, school law and public family law.

Hubertus Gersdorf; Studies of law in Hamburg. State examination 1988 und 1991. Doctorate 1991. Habilitation 1998. 1998–2016 owner of the chair for public law, in particular communications law. Since 2016 owner of the chair for public law and media law. 2010–2013 Member of the Enquête-Kommission »Internet und digitale Gesellschaft« of the German Bundestag. Hubertus Gersdorf's focus of research is on regulation law and media law.

Abstract

Die gesetzliche Rentenversicherung erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für ihre Versicherten unter Inanspruchnahme geeigneter Rehabilitationsdienste und -einrichtungen. Diese Dienste und Einrichtungen haben nach dem SGB IX Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Da wegen der Marktmacht der Rentenversicherungsträger das vom Gesetzgeber gewollte Wettbewerbskonzept versagt, ist die Vergütung der Rehabilitationsleistungen nach Maßgabe eines zweistufigen Verfahrens aus Kostenprüfung und Vergütungsvergleich zu ermitteln, welches das BSG für andere nicht wettbewerblich strukturierte Leistungserbringermärkte entwickelt hat. »Appropriate Remuneration for Medical Rehabilitation in the Area of Responsibility of the German Statutory Pension Insurance Scheme«

The study is dedicated to the legally required (SGB IX) appropriate remuneration of services for medical rehabilitation. Due to the market power of the German Statutory Pension Insurance Scheme (Deutsche Rentenversicherung) the concept of competition intended by the legislator fails. The remuneration must therefore be determined in a two-stage procedure based on cost examination and comparison of remuneration, which the Federal Social Court of Germany (Bundessozialgericht) has developed for other social insurance areas.

Table of Contents

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Inhaltsverzeichnis 5
A. Gegenstand und Gang der Untersuchung 9
B. Dreistufiges Verfahren der Erbringung stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch Träger der gesetzlichen Rentenversicherung in Vertragseinrichtungen i.S.d. § 38 SGB IX 11
I. Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen zur Ausführung stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch Versorgungsvertrag gem. § 15 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 SGB VI, § 38 SGB IX (erste Verfahrensstufe) 12
1. Anspruch der Rehabilitationseinrichtungen auf Zulassung (Kontrahierungszwang) 12
a) Gesetzlicher und verfassungsrechtlicher Kontrahierungszwang 12
b) Keine Durchbrechung des Kontrahierungszwangs durch das Reha-Budget gem. § 220 SGB VI 14
2. Inhalt des Versorgungsvertrags 16
3. Vertragspartner des Versorgungsvertrags 19
4. Rechtswirkung des Versorgungsvertrags 21
II. Inanspruchnahme der Rehabilitationseinrichtungen durch die Rentenversicherungsträger (dritte Verfahrensstufe) 21
1. Kriterien der Ermessensauswahl 21
2. Bedeutung des Reha-Budgets gem. § 220 SGB VI für den Leistungsumfang 23
C. Vergütungsvertrag für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (zweite Verfahrensstufe) 28
I. Erforderlichkeit eines Vergütungsvertrags oder einseitig hoheitliche Festsetzung der Vergütung durch Rentenversicherungsträger? 29
1. Wortlaut sowie Sinn und Zweck des § 38 SGB IX 30
2. Parallele zu anderen Leistungsgesetzen 31
3. Grundsatz vom Vorbehalt des Gesetzes 32
4. Strukturelles Ungleichgewicht zwischen Rentenversicherungsträgern und Rehabilitationseinrichtungen im Markt der medizinischen Rehabilitation 33
II. Separater Vergütungsvertrag neben Versorgungsvertrag 40
III. (Einseitiger) Kontrahierungszwang zum Abschluss des Vergütungsvertrags 42
IV. Vertragspartner der Vergütungsvereinbarung: Individual- oder Kollektivvertrag? 44
V. Schriftlichkeit des Vergütungsvertrags 47
D. Vergütungshöhe: Ausführung der Leistung nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit, insbesondere zu angemessenen Vergütungssätzen (§ 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX) 48
I. Angemessene Vergütungssätze 48
II. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit 51
III. Bedeutung des Reha-Budgets gem. § 220 VI für die Vergütungshöhe 52
IV. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Angemessenheit der Vergütung von Leistungserbringern im Pflege- und Krankenversicherungsbereich 53
1. Frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Ermittlung leistungsgerechter Pflegesätze i.S.d. § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI (Urteile vom 14. Dezember 2000) 54
2. Kritik im Schrifttum an der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 55
3. Neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Zwei-Stufen-Verfahren zur Ermittlung einer angemessenen Vergütung 55
a) Ermittlung der angemessenen Vergütung durch Kostenprüfung und Vergütungsvergleich 56
aa) Erste Stufe: Kostenprüfung des einzelnen Leistungserbringers 56
bb) Zweite Stufe: Externer Vergütungsvergleich 58
b) Übertragung des für den stationären Pflegebereich entwickelten Zwei-Stufen-Verfahrens auf die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen und weitere Bereiche des Sozialversicherungsrechts 60
c) Bundessozialgericht: Differenzierung zwischen Einzel- und Kollektivverträgen auf der Leistungserbringerseite 62
4. Analyse der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Gründe für das Zwei-Stufen-Verfahren 63
a) Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13. Mai 2015: Erforderlichkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens zur Verwirklichung sozialversicherungsrechtlicher Ziele 63
b) Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 29. Januar 2009: Fehlen funktionsfähigen Wettbewerbs in Leistungserbringermärkten 64
V. Verfassungs- und kartellrechtliche Einordnung des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts zur Ermittlung einer angemessenen Vergütung 66
1. Verfassungsrecht: Grundrechtliche Schutzpflicht des Staats bei gestörter Vertragsparität 66
a) Judikatur des Bundesverfassungsgerichts zu gestörter Vertragsparität 66
b) Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum Anspruch auf angemessene Vergütung im Urheberrecht 68
2. Kartellrecht: Ermittlung wettbewerbsanaloger Preise bei Fehlen funktionsfähigen Wettbewerbs 70
a) Ausbeutungsmissbrauch durch erhöhte Verkaufspreise marktbeherrschender Anbieter (Angebotsmärkte) 70
b) Ausbeutungsmissbrauch durch niedrige Einkaufspreise marktbeherrschender Nachfrager (Nachfragemärkte) 73
VI. Übertragbarkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts auf die angemessene Vergütung nach § 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX 76
1. Übertragbarkeit aufgrund von Parallelen zwischen § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX und § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI in Normtext und -struktur 76
2. Übertragbarkeit aus verfassungsrechtlichen Gründen: Zwei-Stufen-Verfahren als Konkretisierung grundrechtlicher Schutzpflichten infolge gestörter Vertragsparität 78
3. Keine Einwände gegen die Übertragbarkeit des Zwei-Stufen-Verfahrens 82
a) Doppelfunktion der Kostenprüfung: Sicherung der wirtschaftlichen Grundlagen der Leistungserbringer und des Versorgungsauftrags der Leistungsträger 82
b) Keine Übertragbarkeit aufgrund Wettbewerbsprinzips im Bereich medizinischer Rehabilitation Abhängigkeitskranker? 83
c) Keine Übertragbarkeit aufgrund fehlenden Kontrahierungszwangs? 83
4. Fazit 84
E. Ermittlung der angemessenen Vergütung i.S.d. § 36 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 51 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB IX nach Maßgabe des Zwei-Stufen-Verfahrens des Bundessozialgerichts 85
I. Konkrete Leistungsbeschreibung ist Voraussetzung für Kostenprüfung und Vergütungsvergleich 86
1. Gesetzliche Anforderungen an die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 86
2. Vertragliche Anforderungen an die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 88
II. Erste Stufe: Kostenprüfung 92
1. Gestehungskosten 92
2. Hinreichend bestimmte Leistungsbeschreibung als Grundlage und Voraussetzung für die Kostenprüfung 93
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Bestimmung notwendiger Ist-Kosten 94
4. Notwendigkeit der Ermittlung der Gestehungskosten aller Leistungserbringer 95
5. Berücksichtigungsfähigkeit des Risikos der Nicht-Belegung 95
6. Kapitalverzinsung 97
III. Zweite Stufe: Externer Vergütungs- bzw. Kostenvergleich 98
1. Gegenstand des Vergleichs: Kosten, nicht Vergütungen 98
2. Hinreichend bestimmte Leistungsbeschreibung als Grundlage und Voraussetzung für den externen Kostenvergleich 99
3. Drittel-Modell des Bundessozialgerichts 100
4. Räumlich relevanter Markt 100
5. Vergütungsniveau der Kliniken der gesetzlichen Rentenversicherung als Referenzmaßstab 101
IV. Notwendigkeit der Durchführung eines Zwei-Stufen-Verfahrens vor jährlichen Vergütungsanpassungen 103
F. Zusammenfassung der Ergebnisse 105
Literaturverzeichnis 114
Sachwortverzeichnis 120