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Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung

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Abig, C. (2003). Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51210-2
Abig, Constanze. Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung: Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich. Duncker & Humblot, 2003. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51210-2
Abig, C (2003): Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung: Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-51210-2

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Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung

Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich

Abig, Constanze

Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht, Vol. 219

(2003)

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Abstract

Gegenstand des vorliegenden Werkes ist die Einbeziehung der Rettungsberufe in das System der Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenkassen. Entgegen dem ersten Anschein betrifft diese Problematik nicht lediglich einen spezifischen Ausschnitt des Sozialversicherungsrechts, sondern sie weist Bezüge zu einer Vielzahl von Rechtsgebieten auf.

Zum einen sind Notfallrettung und Krankentransportwesen im Recht der Daseinsvorsorge und der Gefahrenabwehr verankert. Ausgehend von der historischen Entwicklung werden Organisation, Finanzierung und Durchführung des Rettungswesens dargestellt. Dabei wird unter Bezugnahme auf das Wettbewerbs- und Vergaberecht sowie das Europarecht insbesondere der Anspruch privater Unternehmer auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst einer eingehenden Untersuchung unterzogen.

Die organisatorische Ausgestaltung interagiert in hohem Maße mit dem Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenkassen. Während das deutsche Krankenversicherungsrecht vom Sachleistungsgrundsatz geprägt ist, beruht das französische System auf dem Kostenerstattungssystem. Die Autorin geht der Frage nach, welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede sich daraus für die Einbeziehung der Rettungsberufe in das Leistungserbringungsrecht ergeben. Nach Klärung des Rechtscharakters der Leistung werden die verschiedenen Möglichkeiten aufgezeigt, Transportunternehmer in die Versorgungsverträge der Krankenkassen einzubeziehen und inwieweit sich diese auf die Rechtsbeziehungen zwischen Versicherten und Leistungserbringern auswirken. Daneben wird der Anspruch der Versicherten auf Fahrkostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen analysiert.

Abschließend werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert, um die restriktiven, teilweise europarechtswidrigen Ansätze im deutschen Rettungswesen zu überwinden.

Diese Arbeit wurde ausgezeichnet mit dem Förderpreis des Deutschen Sozialrechtsverbandes 2003.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Danksagung 5
Inhaltsverzeichnis 7
Abkürzungsverzeichnis 15
Einleitung 21
A. Untersuchungsgegenstand 21
B. Untersuchungsziel 22
C. Untersuchungsgang 24
Erster Teil: Krankentransporte und Rettungswesen in Deutschland 26
A. Organisation des Rettungswesens 27
I. Historische Entwicklung 27
II. Rechtsnatur und Träger der Aufgabe 29
III. Finanzierung des Rettungswesens 31
IV. Durchführung der Aufgabe durch private Krankentransportunternehmen und Hilfsorganisationen 32
B. Fahrkostentragung durch die gesetzliche Krankenversicherung 35
I. Historische Entwicklung 35
II. Voraussetzungen der Übernahme von Fahrkosten nach § 60 SGB V 38
III. Notwendigkeit des Transports 39
1. Die nächst gelegene Behandlungseinrichtung 40
2. Übernahme der Kosten für grenzüberschreitende Transporte 41
3. Die Übernahme der Kosten von Fehleinsätzen 42
IV. Härtefallregelungen der §§ 61, 62 SGB V 43
V. Bestimmung der Entgelte für Krankentransporte und Fahrten im Rahmen des Rettungsdienstes nach § 133 SGB V 44
1. Anwendungsbereich des § 133 SGB V 45
a) Vertragslösung nach § 133 I SGB V 47
b) Festlegung von Festbeträgen nach § 133 II SGB V 49
2. Bindungswirkung der bundesrechtlichen Preisbegrenzung 51
C. Rechtsbeziehungen unter den Beteiligten 54
I. Vergütungsanspruch des vertraglich gebundenen Transportunternehmers 54
1. Rechtslage vor Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes (§ 194 RVO) 55
2. Rechtslage seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes 1989 58
3. Stellungnahme 61
a) Abschluss von Vergütungsverträgen nach § 133 I SGB V 62
b) Einseitige Festlegung der Beförderungsentgelte nach § 133 II SGB V 65
c) Fazit 66
II. Vergütungsanspruch vertraglich nicht gebundener Transportunternehmen im Falle der Entgeltvereinbarung durch Vergütungsverträge im Sinne von § 133 I SGB V 67
1. Vertragliche Ansprüche des Transportunternehmers gegenüber der Krankenkasse aus §§ 631, 640, 641 BGB 67
a) Vertragsschluss durch den Arzt 67
b) Vertragsschluss durch den Versicherten 69
2. Ansprüche des Unternehmers aus Geschäftsführung ohne Auftrag nach §§ 677, 683, 670 BGB analog 70
3. Ansprüche des Transportunternehmers aus § 812 I 1, Alt. 1 BGB wegen ungerechtfertigter Bereicherung der Krankenkasse 73
4. Vergütungsansprüche aus §§ 33 i. V. m. 19, 20 GWB 74
5. Freistellungsanspruch des Versicherten aus § 13 SGB V 78
a) Derogation des § 13 III SGB V durch das Wahlrecht des Versicherten 79
b) Abrechnungsweg 80
III. Anspruch privater Transportunternehmen auf Teilhabe am Rettungswesen 81
1. Rechtmäßigkeit der Ausgestaltung des Rettungswesens als öffentliche Aufgabe 81
2. Anspruch auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst nach den Rettungsgesetzen der Länder 83
a) Verfassungsmäßigkeit der Funktionsschutzklauseln 83
b) Verfassungsmäßigkeit der Privilegierung der Hilfsorganisationen 87
c) Schlussfolgerungen 89
3. Pflicht zur öffentlichen Ausschreibung von Rettungsdienstleistungen durch die Landkreise 89
4. Anspruch der Transportunternehmer aus § 133 I SGB V auf Abschluss eines Vergütungsvertrages mit der Krankenkasse 92
a) Verstoß gegen Art. 3 I GG durch Privilegierung der freiwilligen Hilfsorganisationen 93
b) Eingriff in die Berufsfreiheit des Transportunternehmers aus Art. 12 I GG 95
c) Ergebnis 98
5. Ausschreibungspflicht der Krankenkassen vor Abschluss der Vergütungsverträge 98
a) Krankenkassen als öffentliche Auftraggeber nach § 98 GWB 99
b) Leistungen des Rettungswesens als Dienstleistungen im Sinne von § 97 GWB 101
D. Zusammenfassung 103
Zweiter Teil: Krankentransporte und Rettungswesen in Frankreich 104
A. Organisation des Krankentransport- und Rettungswesens 106
I. Historische Entwicklung 106
II. Aide médicale urgente 110
1. Grundzüge des service public hospitalier 110
2. Organisation der Notfallrettung und Übertragung der Aufgabe an Dritte 113
3. Finanzierung der Notfallrettung 114
III. Transports sanitaires 115
1. Zulassung von Krankentransportunternehmen 115
2. Finanzierung der transports sanitaires 116
B. Fahrkostentragung durch die gesetzliche Krankenversicherung 117
I. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung Frankreichs 117
1. Geschützter Personenkreis 119
2. Organisation des régime général 121
3. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung 122
a) Anspruchsvoraussetzungen 122
b) Kostenerstattungsprinzip und Selbstbehalt des Versicherten 123
II. Historische Entwicklung der Fahrkostenübernahme 124
III. Übernahme von Fahrkosten durch die gesetzliche Krankenversicherung 126
1. Abgrenzung der zu übernehmenden Fahrkosten je nach Leistungserbringer 126
a) Kosten der aide médicale urgente 126
b) Kosten der Luftrettung 127
c) Kosten der évacuatiuons sanitaires durch die Feuerwehren 128
2. Die einzelnen Fallgruppen 130
3. Voraussetzungen und Umfang der Kostenerstattung 133
a) Medizinische Notwendigkeit des Transports 133
b) Vorherige Zustimmung der Krankenkasse 135
c) Kostenerstattung für grenzüberschreitende Transporte 136
d) Erstattung der Kosten von Fehleinsätzen 138
4. Bestimmung der Erstattungssätze 139
C. Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen 140
I. Rechtsnatur der im Rahmen eines transport sanitaire eingegangenen Vereinbarungen 141
1. Rechte und Pflichten des Versicherten 141
2. Rechtsnatur von tiers payant-Vereinbarungen 142
a) Zulässigkeit der Derogation des Kostenerstattungsprinzips 142
b) Qualifizierung als Vertrag zugunsten Dritter 143
c) Subrogation personnelle des Transportunternehmers in die Rechte des Versicherten 145
d) Délégation im Rahmen eines mandat 147
e) Direktvergütung des Transportunternehmers als Leistung durch Dritte 149
3. Rechtsbeziehungen unter Beteiligung eines Zusatzversicherers – das Rechtsinstitut des tiers payant délégué 152
a) Zulässigkeitsvoraussetzungen der Direktvergütung des Leistungserbringers durch eine Privatversicherung 153
b) Qualifizierung als cession de dette 154
c) Das tiers payant délégué-Verfahren als mandat nach Art. 1984 C.Civ. 155
d) Qualifizierung des tiers payant délégué als délégation nach Art. 1275 et s. C.Civ. 156
II. Rechtsbeziehungen im Rahmen der transports non-sanitaires 157
III. Rechtsbeziehungen zwischen den Versicherten und den Leistungserbringern im Rahmen der aide médicale urgente 158
IV. Anspruch privater Transportunternehmen auf Teilhabe am Rettungsdienst- und Krankentransportwesen 160
1. Rechtmäßigkeit der Ausgestaltung der aide médicale urgente als Aufgabe des service publique 160
a) Grundprinzipien des service public 160
b) Notwendigkeit der Ausgestaltung der aide médicale urgente als Aufgabe des service public nach französischer Doktrin 163
2. Vorliegen eines Wettbewerbsverstoßes durch den Ausschluss von Privatpersonen aus der aide médicale urgente 164
3. Anspruch der Transportunternehmer auf Zugang zu den conventions tiers payant 166
4. Ausschreibungspflicht der Krankenkassen für die conventions tiers payant 166
D. Zusammenfassung 168
Dritter Teil: Vergleich 169
A. Organisatorische Ausgestaltung des Rettungswesens 169
I. Terminologischer Ansatz 169
II. Organisatorisches Konzept 170
1. Unterscheidung zwischen Einheits- und Trennungssystem 170
2. Leistungserbringer im Rettungswesen 171
3. Ursachen des unterschiedlichen Grades der Einbeziehung privater Unternehmer 173
III. Finanzierung des Rettungswesens 175
B. Fahrkosten als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung 176
I. Voraussetzungen und Umfang der Fahrkostenübernahme 177
1. Inhalt des Leistungskatalogs 178
2. Übernahme der Kosten für Krankenfahrten 179
3. Übernahme der Kosten für grenzüberschreitende Transporte 179
4. Fahrten zur Anpassung von Heil- und Hilfsmitteln sowie zu Kontrolluntersuchungen 180
5. Fahrkosten von Begleitpersonen 181
6. Schlussfolgerungen 182
II. Rechtliche Handhabung von Fehleinsätzen 183
III. Härtefallklauseln 183
C. Sicherstellung des Leistungsanspruchs der Versicherten durch den Abschluss von Verträgen der Krankenkassen mit den Leistungserbringern 184
I. Inhalt der Verträge 185
II. Rechtsnatur der Verträge 186
III. Vereinbarung der Entgelte für Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen 188
IV. Vertragspartner der Krankenkassen 189
D. Beurteilung der Rechtslage anhand der Vorgaben des Europarechts 192
I. Organisatorische Fragen 192
1. Schaffung eines öffentlichen Monopols für Rettungsdienstleistungen im Lichte der Art. 82, 86 EG 192
a) Die Leistungen des Rettungsdienstes als wirtschaftliche Tätigkeit 193
b) Zuerkennung von besonderen Rechten nach Art. 86 I EG 194
c) Verstoß gegen das Verbot des Missbrauchs einer marktbeherrschenden Stellung 195
d) Rechtfertigung des Monopols im deutschen Rettungswesen durch Art. 86 II EG 197
aa) Rechtfertigung des Monopols in der Notfallrettung 198
bb) Rechtfertigung des Monopols im Krankentransportwesen 200
2. Anspruch ausländischer Transportunternehmer gegen die Aufgabenträger auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst 202
a) Zulassungsanspruch aus der Niederlassungsfreiheit, Art. 43 EG 203
b) Zulassungsanspruch aus der Dienstleistungsfreiheit, Art. 49 EG 206
c) Zwischenergebnis 208
3. Vereinbarkeit der vertraglichen Preisbestimmung mit Art. 81 EG 209
4. Fazit 211
II. Die rechtliche Handhabung grenzüberschreitender Transporte 212
1. Grundlagen und Auswirkungen des Territorialitätsprinzips 212
2. Einordnung von Krankentransportleistungen als „Leistungen bei Krankheit“ nach Art. 22 ff. VO (EWG) 1408 / 71 214
3. Vereinbarkeit des § 60 IV SGB V mit Art. 49 EG 216
a) Betroffenheit der Dienstleistungsfreiheit 216
b) Rechtfertigung der Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit 217
4. Vereinbarkeit des § 60 IV SGB V mit Art. 39 EG 219
a) Betroffenheit der Freizügigkeit 219
b) Rechtfertigung der Beschränkung 220
5. Schlussfolgerungen 221
Vierter Teil: Schlussfolgerungen und Lösungsansätze 224
A. Konsequenzen für die Organisation des Rettungswesens 224
I. Verstärkte Einbeziehung privater Leistungserbringer 225
II. Etablierung des Trennungssystems 227
B. Reformansätze im Leistungsrecht 229
I. Auswirkungen des Trennungsprinzips auf die Rechtstellung der Rettungsberufe als Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung 229
II. Etablierung des Vertragsprinzips im Krankentransportwesen 230
III. Private Unternehmer als Leistungserbringer 232
IV. Erweiterung des leistungsrechtlichen Anspruchs der Versicherten 233
C. Förderung der grenzüberschreitenden Rettung 234
Thesen 237
Literaturverzeichnis 240
Sachregister 250