Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung

Constanze Abig

doi:10.3790/978-3-428-51210-2

Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung

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Abig, C. (2003). Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-51210-2

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Die Rechtsstellung nichtärztlicher Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung

Eine vergleichende Untersuchung am Beispiel des Rettungswesens in Deutschland und Frankreich

Abig, Constanze

Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht, Vol. 219

(2003)

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Additional Information

Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-51210-2
978-3-428-11210-4 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-51210-2
Edition: 1
Language: German
Pages: 252
Collections: NBE WISO
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Ambulance & rescue services
Comparative law

Pricing

Institution: € 136.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 89.90 (incl. local VAT if applicable)

Abstract

Gegenstand des vorliegenden Werkes ist die Einbeziehung der Rettungsberufe in das System der Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenkassen. Entgegen dem ersten Anschein betrifft diese Problematik nicht lediglich einen spezifischen Ausschnitt des Sozialversicherungsrechts, sondern sie weist Bezüge zu einer Vielzahl von Rechtsgebieten auf.

Zum einen sind Notfallrettung und Krankentransportwesen im Recht der Daseinsvorsorge und der Gefahrenabwehr verankert. Ausgehend von der historischen Entwicklung werden Organisation, Finanzierung und Durchführung des Rettungswesens dargestellt. Dabei wird unter Bezugnahme auf das Wettbewerbs- und Vergaberecht sowie das Europarecht insbesondere der Anspruch privater Unternehmer auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst einer eingehenden Untersuchung unterzogen.

Die organisatorische Ausgestaltung interagiert in hohem Maße mit dem Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenkassen. Während das deutsche Krankenversicherungsrecht vom Sachleistungsgrundsatz geprägt ist, beruht das französische System auf dem Kostenerstattungssystem. Die Autorin geht der Frage nach, welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede sich daraus für die Einbeziehung der Rettungsberufe in das Leistungserbringungsrecht ergeben. Nach Klärung des Rechtscharakters der Leistung werden die verschiedenen Möglichkeiten aufgezeigt, Transportunternehmer in die Versorgungsverträge der Krankenkassen einzubeziehen und inwieweit sich diese auf die Rechtsbeziehungen zwischen Versicherten und Leistungserbringern auswirken. Daneben wird der Anspruch der Versicherten auf Fahrkostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen analysiert.

Abschließend werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert, um die restriktiven, teilweise europarechtswidrigen Ansätze im deutschen Rettungswesen zu überwinden.

Diese Arbeit wurde ausgezeichnet mit dem Förderpreis des Deutschen Sozialrechtsverbandes 2003.

Section Title	Page	Action	Price
Danksagung	5
Inhaltsverzeichnis	7
Abkürzungsverzeichnis	15
Einleitung	21
A. Untersuchungsgegenstand	21
B. Untersuchungsziel	22
C. Untersuchungsgang	24
Erster Teil: Krankentransporte und Rettungswesen in Deutschland	26
A. Organisation des Rettungswesens	27
I. Historische Entwicklung	27
II. Rechtsnatur und Träger der Aufgabe	29
III. Finanzierung des Rettungswesens	31
IV. Durchführung der Aufgabe durch private Krankentransportunternehmen und Hilfsorganisationen	32
B. Fahrkostentragung durch die gesetzliche Krankenversicherung	35
I. Historische Entwicklung	35
II. Voraussetzungen der Übernahme von Fahrkosten nach § 60 SGB V	38
III. Notwendigkeit des Transports	39
1. Die nächst gelegene Behandlungseinrichtung	40
2. Übernahme der Kosten für grenzüberschreitende Transporte	41
3. Die Übernahme der Kosten von Fehleinsätzen	42
IV. Härtefallregelungen der §§ 61, 62 SGB V	43
V. Bestimmung der Entgelte für Krankentransporte und Fahrten im Rahmen des Rettungsdienstes nach § 133 SGB V	44
1. Anwendungsbereich des § 133 SGB V	45
a) Vertragslösung nach § 133 I SGB V	47
b) Festlegung von Festbeträgen nach § 133 II SGB V	49
2. Bindungswirkung der bundesrechtlichen Preisbegrenzung	51
C. Rechtsbeziehungen unter den Beteiligten	54
I. Vergütungsanspruch des vertraglich gebundenen Transportunternehmers	54
1. Rechtslage vor Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes (§ 194 RVO)	55
2. Rechtslage seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes 1989	58
3. Stellungnahme	61
a) Abschluss von Vergütungsverträgen nach § 133 I SGB V	62
b) Einseitige Festlegung der Beförderungsentgelte nach § 133 II SGB V	65
c) Fazit	66
II. Vergütungsanspruch vertraglich nicht gebundener Transportunternehmen im Falle der Entgeltvereinbarung durch Vergütungsverträge im Sinne von § 133 I SGB V	67
1. Vertragliche Ansprüche des Transportunternehmers gegenüber der Krankenkasse aus §§ 631, 640, 641 BGB	67
a) Vertragsschluss durch den Arzt	67
b) Vertragsschluss durch den Versicherten	69
2. Ansprüche des Unternehmers aus Geschäftsführung ohne Auftrag nach §§ 677, 683, 670 BGB analog	70
3. Ansprüche des Transportunternehmers aus § 812 I 1, Alt. 1 BGB wegen ungerechtfertigter Bereicherung der Krankenkasse	73
4. Vergütungsansprüche aus §§ 33 i. V. m. 19, 20 GWB	74
5. Freistellungsanspruch des Versicherten aus § 13 SGB V	78
a) Derogation des § 13 III SGB V durch das Wahlrecht des Versicherten	79
b) Abrechnungsweg	80
III. Anspruch privater Transportunternehmen auf Teilhabe am Rettungswesen	81
1. Rechtmäßigkeit der Ausgestaltung des Rettungswesens als öffentliche Aufgabe	81
2. Anspruch auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst nach den Rettungsgesetzen der Länder	83
a) Verfassungsmäßigkeit der Funktionsschutzklauseln	83
b) Verfassungsmäßigkeit der Privilegierung der Hilfsorganisationen	87
c) Schlussfolgerungen	89
3. Pflicht zur öffentlichen Ausschreibung von Rettungsdienstleistungen durch die Landkreise	89
4. Anspruch der Transportunternehmer aus § 133 I SGB V auf Abschluss eines Vergütungsvertrages mit der Krankenkasse	92
a) Verstoß gegen Art. 3 I GG durch Privilegierung der freiwilligen Hilfsorganisationen	93
b) Eingriff in die Berufsfreiheit des Transportunternehmers aus Art. 12 I GG	95
c) Ergebnis	98
5. Ausschreibungspflicht der Krankenkassen vor Abschluss der Vergütungsverträge	98
a) Krankenkassen als öffentliche Auftraggeber nach § 98 GWB	99
b) Leistungen des Rettungswesens als Dienstleistungen im Sinne von § 97 GWB	101
D. Zusammenfassung	103
Zweiter Teil: Krankentransporte und Rettungswesen in Frankreich	104
A. Organisation des Krankentransport- und Rettungswesens	106
I. Historische Entwicklung	106
II. Aide médicale urgente	110
1. Grundzüge des service public hospitalier	110
2. Organisation der Notfallrettung und Übertragung der Aufgabe an Dritte	113
3. Finanzierung der Notfallrettung	114
III. Transports sanitaires	115
1. Zulassung von Krankentransportunternehmen	115
2. Finanzierung der transports sanitaires	116
B. Fahrkostentragung durch die gesetzliche Krankenversicherung	117
I. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung Frankreichs	117
1. Geschützter Personenkreis	119
2. Organisation des régime général	121
3. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung	122
a) Anspruchsvoraussetzungen	122
b) Kostenerstattungsprinzip und Selbstbehalt des Versicherten	123
II. Historische Entwicklung der Fahrkostenübernahme	124
III. Übernahme von Fahrkosten durch die gesetzliche Krankenversicherung	126
1. Abgrenzung der zu übernehmenden Fahrkosten je nach Leistungserbringer	126
a) Kosten der aide médicale urgente	126
b) Kosten der Luftrettung	127
c) Kosten der évacuatiuons sanitaires durch die Feuerwehren	128
2. Die einzelnen Fallgruppen	130
3. Voraussetzungen und Umfang der Kostenerstattung	133
a) Medizinische Notwendigkeit des Transports	133
b) Vorherige Zustimmung der Krankenkasse	135
c) Kostenerstattung für grenzüberschreitende Transporte	136
d) Erstattung der Kosten von Fehleinsätzen	138
4. Bestimmung der Erstattungssätze	139
C. Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen	140
I. Rechtsnatur der im Rahmen eines transport sanitaire eingegangenen Vereinbarungen	141
1. Rechte und Pflichten des Versicherten	141
2. Rechtsnatur von tiers payant-Vereinbarungen	142
a) Zulässigkeit der Derogation des Kostenerstattungsprinzips	142
b) Qualifizierung als Vertrag zugunsten Dritter	143
c) Subrogation personnelle des Transportunternehmers in die Rechte des Versicherten	145
d) Délégation im Rahmen eines mandat	147
e) Direktvergütung des Transportunternehmers als Leistung durch Dritte	149
3. Rechtsbeziehungen unter Beteiligung eines Zusatzversicherers – das Rechtsinstitut des tiers payant délégué	152
a) Zulässigkeitsvoraussetzungen der Direktvergütung des Leistungserbringers durch eine Privatversicherung	153
b) Qualifizierung als cession de dette	154
c) Das tiers payant délégué-Verfahren als mandat nach Art. 1984 C.Civ.	155
d) Qualifizierung des tiers payant délégué als délégation nach Art. 1275 et s. C.Civ.	156
II. Rechtsbeziehungen im Rahmen der transports non-sanitaires	157
III. Rechtsbeziehungen zwischen den Versicherten und den Leistungserbringern im Rahmen der aide médicale urgente	158
IV. Anspruch privater Transportunternehmen auf Teilhabe am Rettungsdienst- und Krankentransportwesen	160
1. Rechtmäßigkeit der Ausgestaltung der aide médicale urgente als Aufgabe des service publique	160
a) Grundprinzipien des service public	160
b) Notwendigkeit der Ausgestaltung der aide médicale urgente als Aufgabe des service public nach französischer Doktrin	163
2. Vorliegen eines Wettbewerbsverstoßes durch den Ausschluss von Privatpersonen aus der aide médicale urgente	164
3. Anspruch der Transportunternehmer auf Zugang zu den conventions tiers payant	166
4. Ausschreibungspflicht der Krankenkassen für die conventions tiers payant	166
D. Zusammenfassung	168
Dritter Teil: Vergleich	169
A. Organisatorische Ausgestaltung des Rettungswesens	169
I. Terminologischer Ansatz	169
II. Organisatorisches Konzept	170
1. Unterscheidung zwischen Einheits- und Trennungssystem	170
2. Leistungserbringer im Rettungswesen	171
3. Ursachen des unterschiedlichen Grades der Einbeziehung privater Unternehmer	173
III. Finanzierung des Rettungswesens	175
B. Fahrkosten als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung	176
I. Voraussetzungen und Umfang der Fahrkostenübernahme	177
1. Inhalt des Leistungskatalogs	178
2. Übernahme der Kosten für Krankenfahrten	179
3. Übernahme der Kosten für grenzüberschreitende Transporte	179
4. Fahrten zur Anpassung von Heil- und Hilfsmitteln sowie zu Kontrolluntersuchungen	180
5. Fahrkosten von Begleitpersonen	181
6. Schlussfolgerungen	182
II. Rechtliche Handhabung von Fehleinsätzen	183
III. Härtefallklauseln	183
C. Sicherstellung des Leistungsanspruchs der Versicherten durch den Abschluss von Verträgen der Krankenkassen mit den Leistungserbringern	184
I. Inhalt der Verträge	185
II. Rechtsnatur der Verträge	186
III. Vereinbarung der Entgelte für Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen	188
IV. Vertragspartner der Krankenkassen	189
D. Beurteilung der Rechtslage anhand der Vorgaben des Europarechts	192
I. Organisatorische Fragen	192
1. Schaffung eines öffentlichen Monopols für Rettungsdienstleistungen im Lichte der Art. 82, 86 EG	192
a) Die Leistungen des Rettungsdienstes als wirtschaftliche Tätigkeit	193
b) Zuerkennung von besonderen Rechten nach Art. 86 I EG	194
c) Verstoß gegen das Verbot des Missbrauchs einer marktbeherrschenden Stellung	195
d) Rechtfertigung des Monopols im deutschen Rettungswesen durch Art. 86 II EG	197
aa) Rechtfertigung des Monopols in der Notfallrettung	198
bb) Rechtfertigung des Monopols im Krankentransportwesen	200
2. Anspruch ausländischer Transportunternehmer gegen die Aufgabenträger auf Zulassung zum öffentlichen Rettungsdienst	202
a) Zulassungsanspruch aus der Niederlassungsfreiheit, Art. 43 EG	203
b) Zulassungsanspruch aus der Dienstleistungsfreiheit, Art. 49 EG	206
c) Zwischenergebnis	208
3. Vereinbarkeit der vertraglichen Preisbestimmung mit Art. 81 EG	209
4. Fazit	211
II. Die rechtliche Handhabung grenzüberschreitender Transporte	212
1. Grundlagen und Auswirkungen des Territorialitätsprinzips	212
2. Einordnung von Krankentransportleistungen als „Leistungen bei Krankheit“ nach Art. 22 ff. VO (EWG) 1408 / 71	214
3. Vereinbarkeit des § 60 IV SGB V mit Art. 49 EG	216
a) Betroffenheit der Dienstleistungsfreiheit	216
b) Rechtfertigung der Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit	217
4. Vereinbarkeit des § 60 IV SGB V mit Art. 39 EG	219
a) Betroffenheit der Freizügigkeit	219
b) Rechtfertigung der Beschränkung	220
5. Schlussfolgerungen	221
Vierter Teil: Schlussfolgerungen und Lösungsansätze	224
A. Konsequenzen für die Organisation des Rettungswesens	224
I. Verstärkte Einbeziehung privater Leistungserbringer	225
II. Etablierung des Trennungssystems	227
B. Reformansätze im Leistungsrecht	229
I. Auswirkungen des Trennungsprinzips auf die Rechtstellung der Rettungsberufe als Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung	229
II. Etablierung des Vertragsprinzips im Krankentransportwesen	230
III. Private Unternehmer als Leistungserbringer	232
IV. Erweiterung des leistungsrechtlichen Anspruchs der Versicherten	233
C. Förderung der grenzüberschreitenden Rettung	234
Thesen	237
Literaturverzeichnis	240
Sachregister	250

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