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Mattes, C. (2020). Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55969-5
Mattes, Christine Gabriele. Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern. Duncker & Humblot, 2020. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55969-5
Mattes, C (2020): Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-55969-5
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Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern
Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 59
(2020)
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About The Author
Christine Mattes studierte Rechtswissenschaften an der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg i. Brsg., und am Trinity College, Dublin. Ihr Referendariat absolvierte sie am Landgericht Freiburg mit einer Station bei einer Anwaltskanzlei in New York City. Seit September 2013 ist sie als Rechtsanwältin bei Gleiss Lutz, Stuttgart, im Bereich des Öffentlichen Rechts tätig. Sie berät schwerpunktmäßig in Fragen des Gesundheits- und Vergaberechts. Promoviert wurde sie 2019 an der Albert-Ludwigs-Universität unter der Betreuung von Prof. Dr. von Koppenfels-Spies.Abstract
Die Untersuchung befasst sich umfassend mit Fragestellungen, die sich im Zusammenhang mit Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern stellen. Durch Exklusivvereinbarungen im Sinn der Arbeit werden alle nicht vertragsbeteiligten Leistungserbringer vom Tätigwerden für die Versicherten der vertragsschließenden Krankenkasse ausgeschlossen. Exklusivvereinbarungen sind deshalb ein wesentliches Instrument zur Ermöglichung von Wettbewerb zwischen Leistungserbringern einerseits und zwischen den Krankenkassen um Versicherte andererseits. Dieser Wettbewerb wird vom Gesetzgeber seit Jahrzehnten als maßgeblich für die dauerhafte Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems bezeichnet. Die Arbeit untersucht erstmals abstrakt die verfassungs- und sozialrechtlichen sowie kartell- und vergaberechtlichen Rechtmäßigkeitsanforderungen für Exklusivvereinbarungen sowie die konkrete Zulässigkeit entsprechender Vereinbarungen in ausgewählten Leistungsbereichen.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 5 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 7 | ||
| Abkürzungsverzeichnis | 13 | ||
| Einleitung | 17 | ||
| A. Problemstellung | 17 | ||
| B. Gang der Untersuchung | 21 | ||
| Kapitel 1: Grundlagen | 23 | ||
| A. Grundsätze der Leistungserbringung | 23 | ||
| I. Dreiecksverhältnis der Leistungserbringung | 23 | ||
| II. Begriff des Leistungserbringers | 24 | ||
| III. Einbeziehung in Dreiecksverhältnis durch Zulassung | 26 | ||
| IV. Zulassungsregime im SGB V | 28 | ||
| 1. Zulassung durch Verwaltungsakt oder Vertragsschluss | 28 | ||
| 2. Einstufige Zulassungsregime | 28 | ||
| 3. Zweistufige Zulassungsregime | 29 | ||
| B. Begriffsdefinitionen: Exklusivvereinbarungen, Selektivverträge und Einzelverträge | 30 | ||
| C. Wesentliche Vertragsinhalte von Exklusivvereinbarungen | 31 | ||
| I. Pflichten des Leistungserbringers | 31 | ||
| II. Pflichten der Krankenkasse | 31 | ||
| 1. Vergütung der Leistungserbringung | 31 | ||
| 2. Einräumung von Versorgungsexklusivität | 32 | ||
| D. Exklusivvereinbarungen und Selektivverträge im SGB V | 34 | ||
| I. Exklusivvereinbarungen im SGB V | 34 | ||
| 1. Hilfsmittel | 34 | ||
| 2. Arzneimittel | 36 | ||
| II. Selektivverträge im SGB V | 37 | ||
| 1. Modellvorhaben | 37 | ||
| 2. Hausarztzentrierte Versorgung | 38 | ||
| 3. Besondere Versorgung | 39 | ||
| III. Sonderfall: Qualitätsverträge im stationären Bereich | 40 | ||
| E. Zusammenfassung von Kapitel 1 | 40 | ||
| Kapitel 2: Rechtliche Maßstäbe für die Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen | 42 | ||
| A. Sozialversicherungsrechtliche Anforderungen | 42 | ||
| I. Gesetzesvorbehalt des § 30 Abs. 1 SGB IV | 42 | ||
| 1. Aufgabenbestand unter Gesetzesvorbehalt | 42 | ||
| 2. Art und Weise der Aufgabenerfüllung | 43 | ||
| 3. Ergebnis | 44 | ||
| II. Vorrang des Gesetzes: Fehlen entgegenstehender Regelungen | 44 | ||
| III. Wirtschaftlichkeitsgebot | 47 | ||
| 1. Inhalt und Geltung | 47 | ||
| 2. Wirtschaftlichkeit von Exklusivvereinbarungen | 48 | ||
| a) Wirtschaftlichkeit bei Abweichen von der Regelversorgung | 48 | ||
| b) Wirtschaftlichkeit bei erstmaliger Vergütungsvereinbarung | 49 | ||
| 3. Ergebnis | 50 | ||
| B. Verfassungsrechtliche Anforderungen | 51 | ||
| I. Rechte der Leistungserbringer | 51 | ||
| 1. Vereinbarkeit von Exklusivvereinbarungen mit Art. 12 Abs. 1 GG | 51 | ||
| a) Schutzbereich der Berufsfreiheit | 51 | ||
| b) Eingriff in den Schutzbereich | 52 | ||
| aa) Beschaffungstätigkeit der öffentlichen Hand | 52 | ||
| bb) Übertragbarkeit auf Exklusivvereinbarungen | 53 | ||
| (1) Zweistufige Zulassungsregime | 54 | ||
| (2) Einstufige Zulassungsregime | 57 | ||
| c) Rechtfertigung des Eingriffs in Art. 12 Abs. 1 GG | 63 | ||
| aa) Gesetzesvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG | 63 | ||
| bb) Formelle Anforderungen | 64 | ||
| (1) Wesentlichkeitstheorie und Drei-Stufen-Lehre | 66 | ||
| (2) Statusrelevanz des Eingriffs | 67 | ||
| (3) Anforderungen an Auswahlkriterien und -verfahren | 68 | ||
| cc) Zwischenergebnis | 71 | ||
| dd) Materielle Anforderungen: Drei-Stufen-Lehre | 72 | ||
| ee) Eingriffsintensität von Exklusivvereinbarungen | 72 | ||
| d) Ergebnis zu Art. 12 Abs. 1 GG | 76 | ||
| 2. Vereinbarkeit von Exklusivvereinbarungen mit Art. 14 Abs. 1 GG | 76 | ||
| II. Rechte der Versicherten | 77 | ||
| 1. Kein verfassungsunmittelbarer Anspruch auf Wahlmöglichkeiten | 77 | ||
| a) Herleitung aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG | 78 | ||
| b) Herleitung aus Art. 20 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 GG | 81 | ||
| 2. Verfassungsrechtlicher Schutz einfachrechtlicher Wahlmöglichkeiten | 82 | ||
| a) Eigentumsrechtlicher Schutz | 82 | ||
| b) Schutz durch die allgemeine Handlungsfreiheit | 84 | ||
| 3. Einfachgesetzliche Wahlrechte der Versicherten | 86 | ||
| a) Einstufige Zulassungsregime | 86 | ||
| b) Zweistufige Zulassungsregime | 88 | ||
| aa) Wahlrechte in einzelnen Leistungsbereichen | 89 | ||
| bb) Allgemeines Wahlrecht der Versicherten? | 91 | ||
| (1) § 2 Abs. 3 SGB V | 91 | ||
| (2) § 33 Satz 2 SGB I | 92 | ||
| (3) § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB IX | 94 | ||
| cc) Zwischenergebnis | 94 | ||
| 4. Ergebnis zu den Rechten der Versicherten | 95 | ||
| C. Vergaberechtliche Anforderungen | 96 | ||
| I. Krankenkassen als öffentliche Auftraggeber | 96 | ||
| II. Exklusivvereinbarungen als Rahmenvereinbarungen | 97 | ||
| 1. Leistungserbringung als Beschaffungsvorgang | 98 | ||
| 2. Vorliegen einer Auswahlentscheidung | 98 | ||
| 3. Abgrenzung zu Dienstleistungskonzessionen | 100 | ||
| a) Amortisationsrisiko | 101 | ||
| aa) Definition und Abgrenzung | 101 | ||
| bb) Amortisationsrisiko bei Exklusivvereinbarungen | 102 | ||
| (1) Ermittlung der maßgeblichen Aufwendungen | 102 | ||
| (2) Ermittlung der maßgeblichen Vergütung | 103 | ||
| (3) Zwischenergebnis | 105 | ||
| b) Unwägbarkeiten des Marktes | 106 | ||
| aa) Rechtsprechung des EuGH | 106 | ||
| bb) Anwendung auf Exklusivvereinbarungen | 107 | ||
| c) Ergebnis | 109 | ||
| III. Anforderungen an den Abschluss von Rahmenvereinbarungen | 110 | ||
| 1. Bedeutung des Schwellenwerts gemäß § 106 GWB | 110 | ||
| 2. Oberhalb des Schwellenwerts | 111 | ||
| a) Verfahrensarten | 111 | ||
| aa) Offenes und nicht offenes Verfahren | 111 | ||
| bb) Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb | 112 | ||
| cc) Wettbewerblicher Dialog | 112 | ||
| dd) Innovationspartnerschaft | 113 | ||
| ee) Verfahrenserleichterungen gemäß § 69 Abs. 4 SGB V? | 113 | ||
| b) Eignungs- und Zuschlagskriterien | 114 | ||
| c) Sicherstellung effektiven Primärrechtsschutzes | 116 | ||
| 3. Unterhalb des Schwellenwerts | 117 | ||
| IV. Ergebnis zu den vergaberechtlichen Anforderungen | 119 | ||
| D. Kartellrechtliche Anforderungen | 119 | ||
| I. Anwendbarkeit des Kartellrechts | 119 | ||
| II. Kartellrechtliche Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen | 121 | ||
| 1. Vereinbarkeit mit § 1 GWB | 121 | ||
| 2. Vereinbarkeit mit §§ 19, 20 GWB | 125 | ||
| III. Kartellrechtliche Zulässigkeit von gemeinsamen Exklusivvereinbarungen mehrerer Krankenkassen | 127 | ||
| 1. Vereinbarkeit mit § 1 GWB | 127 | ||
| 2. Vereinbarkeit mit §§ 19, 20 GWB | 130 | ||
| IV. Ergebnis zur kartellrechtlichen Zulässigkeit | 132 | ||
| E. Zusammenfassung von Kapitel 2 | 133 | ||
| I. Sozialversicherungsrechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen | 133 | ||
| II. Verfassungsrechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen | 134 | ||
| 1. Anforderungen aus der Berufsfreiheit der Leistungserbringer (Art. 12 GG) | 134 | ||
| 2. Anforderungen aus der allgemeinen Handlungsfreiheit der Versicherten (Art. 2 Abs. 1 GG) | 136 | ||
| III. Vergaberechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen | 138 | ||
| IV. Kartellrechtliche Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen | 138 | ||
| Kapitel 3: Exklusivvereinbarungen über Sach- und Dienstleistungen des SGB V | 140 | ||
| A. Leistungsbereichsübergreifende Vorschriften | 140 | ||
| I. § 53 SGB X i.V.m. dem Wirtschaftlichkeitsgebot | 140 | ||
| 1. Rechtsprechung des Bundesverfassungs- und des Bundessozialgerichts | 140 | ||
| 2. Bewertung | 141 | ||
| II. Vorschriften über die Vergabe öffentlicher Aufträge (§§ 97 ff. GWB) | 146 | ||
| B. Vertragsschlusskompetenzen in ausgewählten Leistungsbereichen | 147 | ||
| I. Einstufige Zulassungsregime | 148 | ||
| 1. Häusliche Krankenpflege | 149 | ||
| a) Grundlagen der Leistungserbringung | 149 | ||
| b) Grundrechtliche Bewertung von Exklusivvereinbarungen über häusliche Krankenpflege | 149 | ||
| aa) Berufsfreiheit der nicht vertragsbeteiligten Pflegedienste | 149 | ||
| (1) Exklusivvereinbarungen betreffend häusliche Krankenpflege als berufswahlnahe Berufsausübungsregelungen | 150 | ||
| (2) Exklusivvereinbarungen betreffend häusliche Krankenpflege als Berufsausübungsregelungen mit Statusrelevanz | 154 | ||
| bb) Allgemeine Handlungsfreiheit der Versicherten | 155 | ||
| c) § 132a Abs. 4 SGB Vals Ermächtigungsgrundlage für Exklusivvereinbarungen | 156 | ||
| aa) Rechtsprechung zu § 132a SGB V | 156 | ||
| (1) Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 24.09.2002 und vom 21.11.2002 | 156 | ||
| (2) Entscheidungen des Bundeskartellamts vom 01.06.2012 | 158 | ||
| bb) § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V als Befugnisnorm für Exklusivvereinbarungen | 159 | ||
| (1) Wortlaut der Norm | 159 | ||
| (2) Bedeutung der Schiedsklausel | 161 | ||
| (3) Vergleich mit § 72 SGB XI | 163 | ||
| (4) Zwischenergebnis | 164 | ||
| d) Ergebnis | 165 | ||
| 2. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung | 165 | ||
| a) Entwicklung der gesetzlichen Regelungen | 165 | ||
| b) Grundrechtliche Bewertung von Exklusivvereinbarungen über Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung | 168 | ||
| aa) Berufsfreiheit der Leistungserbringer | 168 | ||
| bb) Allgemeine Handlungsfreiheit der Versicherten | 172 | ||
| c) § 132d Abs. 1 SGB Va.F. als Befugnisnorm für Exklusivvereinbarungen | 173 | ||
| aa) Wortlaut der Norm | 173 | ||
| bb) Bedeutung der Schiedsklausel | 174 | ||
| cc) Vergleich mit sonstigen Befugnissen zum Abschluss von Exklusivvereinbarungen im SGB V | 175 | ||
| (1) Bezeichnungen der jeweiligen Verträge | 175 | ||
| (2) Anordnung einer Ausschreibungspflicht | 175 | ||
| (3) Ausdrückliche Beschränkung des Leistungsanspruchs | 178 | ||
| dd) Zwischenergebnis | 179 | ||
| d) Formal-verfassungsrechtliche Anforderungen | 179 | ||
| aa) Auswahlkriterien | 181 | ||
| (1) Eignung | 181 | ||
| (2) Bedarfsgerechtigkeit | 184 | ||
| (3) Wirtschaftlichkeit | 186 | ||
| (4) Zwischenergebnis | 186 | ||
| bb) Auswahlverfahren | 187 | ||
| (1) Transparenz und Gleichbehandlung durch Vergaberecht | 187 | ||
| (2) Erforderlichkeit von Verfahrensregelungen in der Ermächtigungsgrundlage selbst | 189 | ||
| e) Materiell-verfassungsrechtliche Anforderungen | 192 | ||
| aa) Bedeutung des geringen Ausgabenanteils des Leistungsbereichs | 194 | ||
| bb) Gefährdung der finanziellen Stabilität bei anbieterinduzierter Nachfrage | 194 | ||
| (1) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung als Pflichtleistung | 197 | ||
| (2) Verordnungserfordernis | 197 | ||
| (3) Genehmigungserfordernis | 200 | ||
| (4) Zwischenergebnis | 202 | ||
| cc) Gefährdung der finanziellen Stabilität bei Steigerung der Kosten für Einzelleistungen | 202 | ||
| (1) Kostensenkung durch Ausschreibung | 203 | ||
| (2) Kostensenkung durch Auslastungssteuerung | 204 | ||
| (a) Gestehungskosten von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung | 204 | ||
| (b) Zusammenhang von Gestehungskosten und Vergütungshöhe | 206 | ||
| (c) Verhältnismäßigkeit von Exklusivvereinbarungen | 208 | ||
| f) Ergebnis | 210 | ||
| II. Zweistufige Zulassungsregime | 212 | ||
| 1. Versorgung mit Heilmitteln | 212 | ||
| a) Rechtslage bis zum Inkrafttreten des TSVG | 212 | ||
| aa) Grundlagen der Versorgung mit Heilmitteln | 212 | ||
| bb) Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen | 214 | ||
| b) Änderungen durch das TSVG | 216 | ||
| c) Ergebnis | 217 | ||
| 2. Versorgung mit Zytostatika | 217 | ||
| a) Leistungsbereich mit zweistufigem Zulassungsregime | 217 | ||
| b) Rechtslage bis 12.05.2017 | 218 | ||
| aa) Entscheidungen der Vergabenachprüfungsinstanzen und Sozialgerichte | 219 | ||
| bb) Eigene Bewertung | 223 | ||
| (1) Eingriffsintensität von Exklusivvereinbarungen über die Versorgung mit Zytostatika | 223 | ||
| (2) § 129 Abs. 5 Satz 3 SGB Va.F. als Ermächtigungsgrundlage für Exklusivvereinbarungen | 224 | ||
| c) Rechtslage seit 13.05.2017 | 228 | ||
| d) Ergebnis | 229 | ||
| 3. Versorgung mit zahntechnischen Leistungen | 231 | ||
| a) Grundlagen der Leistungserbringung | 231 | ||
| b) Zulässigkeit von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und zahntechnischen Laboren | 232 | ||
| aa) Eingriffsqualität | 233 | ||
| bb) § 88 Abs. 2 SGB Vals Ermächtigungsgrundlage | 234 | ||
| c) Ergebnis | 238 | ||
| C. Zusammenfassung von Kapitel 3 | 239 | ||
| I. Leistungsbereichsübergreifende Vorschriften | 239 | ||
| II. Vertragsschlusskompetenzen in ausgewählten Leistungsbereichen | 240 | ||
| 1. Einstufige Zulassungsregime | 240 | ||
| a) Häusliche Krankenpflege (§ 132a SGB V) | 240 | ||
| b) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 132d SGB Va.F.) | 241 | ||
| 2. Zweistufige Zulassungsregime | 243 | ||
| a) Heilmittel (§§ 124, 125 SGB V) | 243 | ||
| b) Zytostatika (§ 129 Abs. 5 Satz 3 SGB Va.F.) | 244 | ||
| c) Zahntechnische Leistungen (§ 88 Abs. 2 SGB V) | 246 | ||
| Ergebnis und Ausblick | 248 | ||
| I. Ausgangssituation: Effizienzsteigerung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Leistungserbringerwettbewerb angestrebt | 248 | ||
| II. Rechtlicher Befund: Erforderlichkeit einer Ermächtigungsgrundlage i. S. d. Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG | 249 | ||
| III. Aktueller Trend: Abschaffung wettbewerblicher Vertragsschlussmöglichkeiten | 250 | ||
| IV. Ausblick: Gestaltungsmöglichkeiten für Exklusivvereinbarungen | 252 | ||
| Literaturverzeichnis | 256 | ||
| Sachwortverzeichnis | 263 |