Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern

Christine Gabriele Mattes

doi:10.3790/978-3-428-55969-5

Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern

Preview Login to order (PDF)

BOOK

Cite BOOK

Style

Mattes, C. (2020). Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-55969-5

Format

BIBTEX

ENDNOTE

RIS

Download

Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern

Mattes, Christine Gabriele

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 59

(2020)

Preview Login to order (PDF)

Additional Information

Book Details

Publisher Name: Duncker & Humblot
ISBN: 978-3-428-55969-5
978-3-428-15969-7 (print edition)
DOI: https://doi.org/10.3790/978-3-428-55969-5
Edition: 1
Language: German
Pages: 266
Collections: RECHT 2020
D&H 2020
NBE RECHT
NBE D&H
Subjects: Insurance law

Pricing

Institution: € 120.00 (incl. local VAT if applicable)
Individual: € 79.90 (incl. local VAT if applicable)

About The Author

Christine Mattes studierte Rechtswissenschaften an der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg i. Brsg., und am Trinity College, Dublin. Ihr Referendariat absolvierte sie am Landgericht Freiburg mit einer Station bei einer Anwaltskanzlei in New York City. Seit September 2013 ist sie als Rechtsanwältin bei Gleiss Lutz, Stuttgart, im Bereich des Öffentlichen Rechts tätig. Sie berät schwerpunktmäßig in Fragen des Gesundheits- und Vergaberechts. Promoviert wurde sie 2019 an der Albert-Ludwigs-Universität unter der Betreuung von Prof. Dr. von Koppenfels-Spies.

Abstract

Die Untersuchung befasst sich umfassend mit Fragestellungen, die sich im Zusammenhang mit Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern stellen. Durch Exklusivvereinbarungen im Sinn der Arbeit werden alle nicht vertragsbeteiligten Leistungserbringer vom Tätigwerden für die Versicherten der vertragsschließenden Krankenkasse ausgeschlossen. Exklusivvereinbarungen sind deshalb ein wesentliches Instrument zur Ermöglichung von Wettbewerb zwischen Leistungserbringern einerseits und zwischen den Krankenkassen um Versicherte andererseits. Dieser Wettbewerb wird vom Gesetzgeber seit Jahrzehnten als maßgeblich für die dauerhafte Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems bezeichnet. Die Arbeit untersucht erstmals abstrakt die verfassungs- und sozialrechtlichen sowie kartell- und vergaberechtlichen Rechtmäßigkeitsanforderungen für Exklusivvereinbarungen sowie die konkrete Zulässigkeit entsprechender Vereinbarungen in ausgewählten Leistungsbereichen.

Section Title	Page	Action	Price
Vorwort	5
Inhaltsverzeichnis	7
Abkürzungsverzeichnis	13
Einleitung	17
A. Problemstellung	17
B. Gang der Untersuchung	21
Kapitel 1: Grundlagen	23
A. Grundsätze der Leistungserbringung	23
I. Dreiecksverhältnis der Leistungserbringung	23
II. Begriff des Leistungserbringers	24
III. Einbeziehung in Dreiecksverhältnis durch Zulassung	26
IV. Zulassungsregime im SGB V	28
1. Zulassung durch Verwaltungsakt oder Vertragsschluss	28
2. Einstufige Zulassungsregime	28
3. Zweistufige Zulassungsregime	29
B. Begriffsdefinitionen: Exklusivvereinbarungen, Selektivverträge und Einzelverträge	30
C. Wesentliche Vertragsinhalte von Exklusivvereinbarungen	31
I. Pflichten des Leistungserbringers	31
II. Pflichten der Krankenkasse	31
1. Vergütung der Leistungserbringung	31
2. Einräumung von Versorgungsexklusivität	32
D. Exklusivvereinbarungen und Selektivverträge im SGB V	34
I. Exklusivvereinbarungen im SGB V	34
1. Hilfsmittel	34
2. Arzneimittel	36
II. Selektivverträge im SGB V	37
1. Modellvorhaben	37
2. Hausarztzentrierte Versorgung	38
3. Besondere Versorgung	39
III. Sonderfall: Qualitätsverträge im stationären Bereich	40
E. Zusammenfassung von Kapitel 1	40
Kapitel 2: Rechtliche Maßstäbe für die Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen	42
A. Sozialversicherungsrechtliche Anforderungen	42
I. Gesetzesvorbehalt des § 30 Abs. 1 SGB IV	42
1. Aufgabenbestand unter Gesetzesvorbehalt	42
2. Art und Weise der Aufgabenerfüllung	43
3. Ergebnis	44
II. Vorrang des Gesetzes: Fehlen entgegenstehender Regelungen	44
III. Wirtschaftlichkeitsgebot	47
1. Inhalt und Geltung	47
2. Wirtschaftlichkeit von Exklusivvereinbarungen	48
a) Wirtschaftlichkeit bei Abweichen von der Regelversorgung	48
b) Wirtschaftlichkeit bei erstmaliger Vergütungsvereinbarung	49
3. Ergebnis	50
B. Verfassungsrechtliche Anforderungen	51
I. Rechte der Leistungserbringer	51
1. Vereinbarkeit von Exklusivvereinbarungen mit Art. 12 Abs. 1 GG	51
a) Schutzbereich der Berufsfreiheit	51
b) Eingriff in den Schutzbereich	52
aa) Beschaffungstätigkeit der öffentlichen Hand	52
bb) Übertragbarkeit auf Exklusivvereinbarungen	53
(1) Zweistufige Zulassungsregime	54
(2) Einstufige Zulassungsregime	57
c) Rechtfertigung des Eingriffs in Art. 12 Abs. 1 GG	63
aa) Gesetzesvorbehalt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG	63
bb) Formelle Anforderungen	64
(1) Wesentlichkeitstheorie und Drei-Stufen-Lehre	66
(2) Statusrelevanz des Eingriffs	67
(3) Anforderungen an Auswahlkriterien und -verfahren	68
cc) Zwischenergebnis	71
dd) Materielle Anforderungen: Drei-Stufen-Lehre	72
ee) Eingriffsintensität von Exklusivvereinbarungen	72
d) Ergebnis zu Art. 12 Abs. 1 GG	76
2. Vereinbarkeit von Exklusivvereinbarungen mit Art. 14 Abs. 1 GG	76
II. Rechte der Versicherten	77
1. Kein verfassungsunmittelbarer Anspruch auf Wahlmöglichkeiten	77
a) Herleitung aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG	78
b) Herleitung aus Art. 20 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 GG	81
2. Verfassungsrechtlicher Schutz einfachrechtlicher Wahlmöglichkeiten	82
a) Eigentumsrechtlicher Schutz	82
b) Schutz durch die allgemeine Handlungsfreiheit	84
3. Einfachgesetzliche Wahlrechte der Versicherten	86
a) Einstufige Zulassungsregime	86
b) Zweistufige Zulassungsregime	88
aa) Wahlrechte in einzelnen Leistungsbereichen	89
bb) Allgemeines Wahlrecht der Versicherten?	91
(1) § 2 Abs. 3 SGB V	91
(2) § 33 Satz 2 SGB I	92
(3) § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB IX	94
cc) Zwischenergebnis	94
4. Ergebnis zu den Rechten der Versicherten	95
C. Vergaberechtliche Anforderungen	96
I. Krankenkassen als öffentliche Auftraggeber	96
II. Exklusivvereinbarungen als Rahmenvereinbarungen	97
1. Leistungserbringung als Beschaffungsvorgang	98
2. Vorliegen einer Auswahlentscheidung	98
3. Abgrenzung zu Dienstleistungskonzessionen	100
a) Amortisationsrisiko	101
aa) Definition und Abgrenzung	101
bb) Amortisationsrisiko bei Exklusivvereinbarungen	102
(1) Ermittlung der maßgeblichen Aufwendungen	102
(2) Ermittlung der maßgeblichen Vergütung	103
(3) Zwischenergebnis	105
b) Unwägbarkeiten des Marktes	106
aa) Rechtsprechung des EuGH	106
bb) Anwendung auf Exklusivvereinbarungen	107
c) Ergebnis	109
III. Anforderungen an den Abschluss von Rahmenvereinbarungen	110
1. Bedeutung des Schwellenwerts gemäß § 106 GWB	110
2. Oberhalb des Schwellenwerts	111
a) Verfahrensarten	111
aa) Offenes und nicht offenes Verfahren	111
bb) Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb	112
cc) Wettbewerblicher Dialog	112
dd) Innovationspartnerschaft	113
ee) Verfahrenserleichterungen gemäß § 69 Abs. 4 SGB V?	113
b) Eignungs- und Zuschlagskriterien	114
c) Sicherstellung effektiven Primärrechtsschutzes	116
3. Unterhalb des Schwellenwerts	117
IV. Ergebnis zu den vergaberechtlichen Anforderungen	119
D. Kartellrechtliche Anforderungen	119
I. Anwendbarkeit des Kartellrechts	119
II. Kartellrechtliche Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen	121
1. Vereinbarkeit mit § 1 GWB	121
2. Vereinbarkeit mit §§ 19, 20 GWB	125
III. Kartellrechtliche Zulässigkeit von gemeinsamen Exklusivvereinbarungen mehrerer Krankenkassen	127
1. Vereinbarkeit mit § 1 GWB	127
2. Vereinbarkeit mit §§ 19, 20 GWB	130
IV. Ergebnis zur kartellrechtlichen Zulässigkeit	132
E. Zusammenfassung von Kapitel 2	133
I. Sozialversicherungsrechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen	133
II. Verfassungsrechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen	134
1. Anforderungen aus der Berufsfreiheit der Leistungserbringer (Art. 12 GG)	134
2. Anforderungen aus der allgemeinen Handlungsfreiheit der Versicherten (Art. 2 Abs. 1 GG)	136
III. Vergaberechtliche Anforderungen an Exklusivvereinbarungen	138
IV. Kartellrechtliche Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen	138
Kapitel 3: Exklusivvereinbarungen über Sach- und Dienstleistungen des SGB V	140
A. Leistungsbereichsübergreifende Vorschriften	140
I. § 53 SGB X i.V.m. dem Wirtschaftlichkeitsgebot	140
1. Rechtsprechung des Bundesverfassungs- und des Bundessozialgerichts	140
2. Bewertung	141
II. Vorschriften über die Vergabe öffentlicher Aufträge (§§ 97 ff. GWB)	146
B. Vertragsschlusskompetenzen in ausgewählten Leistungsbereichen	147
I. Einstufige Zulassungsregime	148
1. Häusliche Krankenpflege	149
a) Grundlagen der Leistungserbringung	149
b) Grundrechtliche Bewertung von Exklusivvereinbarungen über häusliche Krankenpflege	149
aa) Berufsfreiheit der nicht vertragsbeteiligten Pflegedienste	149
(1) Exklusivvereinbarungen betreffend häusliche Krankenpflege als berufswahlnahe Berufsausübungsregelungen	150
(2) Exklusivvereinbarungen betreffend häusliche Krankenpflege als Berufsausübungsregelungen mit Statusrelevanz	154
bb) Allgemeine Handlungsfreiheit der Versicherten	155
c) § 132a Abs. 4 SGB Vals Ermächtigungsgrundlage für Exklusivvereinbarungen	156
aa) Rechtsprechung zu § 132a SGB V	156
(1) Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 24.09.2002 und vom 21.11.2002	156
(2) Entscheidungen des Bundeskartellamts vom 01.06.2012	158
bb) § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V als Befugnisnorm für Exklusivvereinbarungen	159
(1) Wortlaut der Norm	159
(2) Bedeutung der Schiedsklausel	161
(3) Vergleich mit § 72 SGB XI	163
(4) Zwischenergebnis	164
d) Ergebnis	165
2. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung	165
a) Entwicklung der gesetzlichen Regelungen	165
b) Grundrechtliche Bewertung von Exklusivvereinbarungen über Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung	168
aa) Berufsfreiheit der Leistungserbringer	168
bb) Allgemeine Handlungsfreiheit der Versicherten	172
c) § 132d Abs. 1 SGB Va.F. als Befugnisnorm für Exklusivvereinbarungen	173
aa) Wortlaut der Norm	173
bb) Bedeutung der Schiedsklausel	174
cc) Vergleich mit sonstigen Befugnissen zum Abschluss von Exklusivvereinbarungen im SGB V	175
(1) Bezeichnungen der jeweiligen Verträge	175
(2) Anordnung einer Ausschreibungspflicht	175
(3) Ausdrückliche Beschränkung des Leistungsanspruchs	178
dd) Zwischenergebnis	179
d) Formal-verfassungsrechtliche Anforderungen	179
aa) Auswahlkriterien	181
(1) Eignung	181
(2) Bedarfsgerechtigkeit	184
(3) Wirtschaftlichkeit	186
(4) Zwischenergebnis	186
bb) Auswahlverfahren	187
(1) Transparenz und Gleichbehandlung durch Vergaberecht	187
(2) Erforderlichkeit von Verfahrensregelungen in der Ermächtigungsgrundlage selbst	189
e) Materiell-verfassungsrechtliche Anforderungen	192
aa) Bedeutung des geringen Ausgabenanteils des Leistungsbereichs	194
bb) Gefährdung der finanziellen Stabilität bei anbieterinduzierter Nachfrage	194
(1) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung als Pflichtleistung	197
(2) Verordnungserfordernis	197
(3) Genehmigungserfordernis	200
(4) Zwischenergebnis	202
cc) Gefährdung der finanziellen Stabilität bei Steigerung der Kosten für Einzelleistungen	202
(1) Kostensenkung durch Ausschreibung	203
(2) Kostensenkung durch Auslastungssteuerung	204
(a) Gestehungskosten von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung	204
(b) Zusammenhang von Gestehungskosten und Vergütungshöhe	206
(c) Verhältnismäßigkeit von Exklusivvereinbarungen	208
f) Ergebnis	210
II. Zweistufige Zulassungsregime	212
1. Versorgung mit Heilmitteln	212
a) Rechtslage bis zum Inkrafttreten des TSVG	212
aa) Grundlagen der Versorgung mit Heilmitteln	212
bb) Zulässigkeit von Exklusivvereinbarungen	214
b) Änderungen durch das TSVG	216
c) Ergebnis	217
2. Versorgung mit Zytostatika	217
a) Leistungsbereich mit zweistufigem Zulassungsregime	217
b) Rechtslage bis 12.05.2017	218
aa) Entscheidungen der Vergabenachprüfungsinstanzen und Sozialgerichte	219
bb) Eigene Bewertung	223
(1) Eingriffsintensität von Exklusivvereinbarungen über die Versorgung mit Zytostatika	223
(2) § 129 Abs. 5 Satz 3 SGB Va.F. als Ermächtigungsgrundlage für Exklusivvereinbarungen	224
c) Rechtslage seit 13.05.2017	228
d) Ergebnis	229
3. Versorgung mit zahntechnischen Leistungen	231
a) Grundlagen der Leistungserbringung	231
b) Zulässigkeit von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und zahntechnischen Laboren	232
aa) Eingriffsqualität	233
bb) § 88 Abs. 2 SGB Vals Ermächtigungsgrundlage	234
c) Ergebnis	238
C. Zusammenfassung von Kapitel 3	239
I. Leistungsbereichsübergreifende Vorschriften	239
II. Vertragsschlusskompetenzen in ausgewählten Leistungsbereichen	240
1. Einstufige Zulassungsregime	240
a) Häusliche Krankenpflege (§ 132a SGB V)	240
b) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 132d SGB Va.F.)	241
2. Zweistufige Zulassungsregime	243
a) Heilmittel (§§ 124, 125 SGB V)	243
b) Zytostatika (§ 129 Abs. 5 Satz 3 SGB Va.F.)	244
c) Zahntechnische Leistungen (§ 88 Abs. 2 SGB V)	246
Ergebnis und Ausblick	248
I. Ausgangssituation: Effizienzsteigerung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Leistungserbringerwettbewerb angestrebt	248
II. Rechtlicher Befund: Erforderlichkeit einer Ermächtigungsgrundlage i. S. d. Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG	249
III. Aktueller Trend: Abschaffung wettbewerblicher Vertragsschlussmöglichkeiten	250
IV. Ausblick: Gestaltungsmöglichkeiten für Exklusivvereinbarungen	252
Literaturverzeichnis	256
Sachwortverzeichnis	263

Cite BOOK

Style

Format

Exklusivvereinbarungen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern

Additional Information

Book Details

Pricing

About The Author

Abstract

Table of Contents

Contact

Quick Navigation