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Zahm, F. (2021). Rationierung als Körperverletzung. Der Behandlungsstandard in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Begrenzung des Heilauftrags niedergelassener Ärztinnen und Ärzte aus Sicht des Straf-, Sozial- und Zivilrechts. Duncker & Humblot. https://doi.org/10.3790/978-3-428-58066-8
Zahm, Felix. Rationierung als Körperverletzung: Der Behandlungsstandard in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Begrenzung des Heilauftrags niedergelassener Ärztinnen und Ärzte aus Sicht des Straf-, Sozial- und Zivilrechts. Duncker & Humblot, 2021. Book. https://doi.org/10.3790/978-3-428-58066-8
Zahm, F (2021): Rationierung als Körperverletzung: Der Behandlungsstandard in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Begrenzung des Heilauftrags niedergelassener Ärztinnen und Ärzte aus Sicht des Straf-, Sozial- und Zivilrechts, Duncker & Humblot, [online] https://doi.org/10.3790/978-3-428-58066-8
Format
Rationierung als Körperverletzung
Der Behandlungsstandard in der gesetzlichen Krankenversicherung und die Begrenzung des Heilauftrags niedergelassener Ärztinnen und Ärzte aus Sicht des Straf-, Sozial- und Zivilrechts
Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 60
(2021)
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About The Author
Felix Zahm (geb. Lehmann) studierte von 2001 bis 2007 Rechtswissenschaften an der Technischen Universität Dresden. Nach Abschluss seines zweiten Staatsexamens 2009 arbeitete er promotionsbegleitend an der Forschungsstelle Medizinstrafrecht und am Lehrstuhl für Strafrecht und Strafprozessrecht von Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben an der Technischen Universität Dresden. Parallel arbeitete er als Dozent im Sozial- und Gesundheitsrecht zuletzt mit dem Schwerpunkt Recht der Notfallmedizin. Seit 2019 arbeitet er am Sächsischen Sozialministerium.Abstract
Zwar erhebt der ärztliche Berufsethos die Patientengesundheit zum höchsten Gut (»Ideal«), er schweigt allerdings zur Finanzierbarkeit. Die Frage, ob im deutschen Gesundheitssystem zugunsten eines »GKV-Optimums« rationiert wird, ist zu bejahen. Im Buch werden nahezu vollständig die sozialrechtlichen Instrumentarien der Leistungsbeschränkungen des Vertragsarztes im GKV-System dargestellt. Der Vorwurf der Rationierung als objektiv zurechenbare strafbare Körperverletzung kann entkräftet werden. Medizinischer und GKV-Standard schließen sich daher nicht aus, sondern ergänzen sich. Der Rationierungsbegriff ist zwingend um die Begriffe »medizinischer Nutzen« (SGB V) und »erheblicher Gesundheitsschaden« (§ 223 StGB) zu ergänzen. Schließlich kann gezeigt werden, dass es einer Aufklärung durch den rationierenden Arzt und einer entsprechenden Einwilligung des Patienten nicht bedarf. So lassen sich die Erkenntnisse dieser Forschungsarbeit auch auf den zivilrechtlichen Haftungsmaßstab übertragen.»Rationing as Bodily Injury. The Standard of Care in the German Public Health Care System and the Limitation of the Medical Mandate of Resident Doctors from the Perspective of German Criminal, Social and Civil Law«The debate about rationing in health services is an international one. Comparing medical benefits which can lead to rationing of health care is inherent in the German public health care system (GKV). Therefore the panel physician is not liable to prosecution. Additionally there is no prohibition of implicit rationing. From an ethical point of view it restricts an ideal medical treatment in favour of an optimal one for all statutorily insured patients.
Table of Contents
| Section Title | Page | Action | Price |
|---|---|---|---|
| Vorwort | 7 | ||
| Inhaltsverzeichnis | 9 | ||
| Abkürzungsverzeichnis | 16 | ||
| § 1 Einleitung | 21 | ||
| § 2 Rationierung und GKV-Standard | 28 | ||
| I. Bedeutung der Begriffe Gesundheit und Krankheit | 30 | ||
| 1. Bedeutung des Begriffs Gesundheit | 30 | ||
| 2. Bedeutung des Begriffes „Krankheit“ | 33 | ||
| a) Krankheit im medizinischen Sinne | 35 | ||
| b) Krankheit im Sinne der GKV | 37 | ||
| c) Strafrechtlicher Krankheitsbegriff | 46 | ||
| 3. Zusammenfassung | 47 | ||
| II. Kriterien der Güterverteilung im GKV-System | 48 | ||
| 1. Medizinischer Standard | 50 | ||
| a) Geschriebener Standard | 54 | ||
| aa) Standard der Bundesärztekammer (BÄK) | 54 | ||
| bb) Standard der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) | 56 | ||
| cc) Kostensensible Leitlinien | 58 | ||
| b) Ungeschriebener Standard | 58 | ||
| c) Behandlungen außerhalb des Standards (Alternativtherapien) | 59 | ||
| d) Fazit | 60 | ||
| 2. Notwendigkeit von Gütern | 62 | ||
| a) Geeignetheit (zweckmäßige Leistung) | 63 | ||
| b) Untergrenze (ausreichende Leistung) | 66 | ||
| c) Obergrenze (notwendige Leistung) | 67 | ||
| d) Wirtschaftlichkeit i. e. S. | 69 | ||
| e) Fazit | 70 | ||
| 3. Nutzen von Gesundheitsgütern | 71 | ||
| a) Nutzen | 72 | ||
| b) Zusatznutzen | 74 | ||
| c) Kosten-Nutzen-Vergleich und Kosten-Nutzen-Bewertung | 75 | ||
| d) Sonderproblem statistischer Ausreißer | 79 | ||
| e) Fazit | 80 | ||
| 4. Zusammenfassung | 80 | ||
| III. GKV-konforme Einschränkungen der Güterverteilung | 81 | ||
| 1. Stationäre und ambulante Güter | 82 | ||
| 2. Dienstleistungen | 84 | ||
| a) Einschränkungen durch Vorbehalt der G-BA Zulassung | 87 | ||
| b) Einschränkungen durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) | 92 | ||
| aa) Einzelleistungen und Kalkulationszeiten | 93 | ||
| bb) Pauschalen und nicht gesondert abrechenbare Leistungen (Leistungskomplexe) | 97 | ||
| cc) Behandlungs- und Abrechnungshäufigkeit | 99 | ||
| c) Einschränkungen durch Budgets (RLV) | 101 | ||
| d) Regress | 104 | ||
| aa) „Arbeitszeit“ | 106 | ||
| bb) „Mengenbremse“ | 107 | ||
| cc) Ausnahme: Praxisbesonderheiten | 109 | ||
| e) Fazit | 109 | ||
| 3. Sachleistungen | 111 | ||
| a) Einschränkungen durch arzneimittelrechtliche Zulassung | 113 | ||
| aa) Kriterien der Zulassung | 113 | ||
| bb) Anwendungen außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung | 116 | ||
| b) Einschränkungen durch gesetzliche legitimierte G-BA Ausschlüsse | 118 | ||
| aa) Zuzahlungen | 119 | ||
| bb) OTC-, Bagatell- und „Lifestyle-Arzneimittel“ (§ 34 SGB V) | 122 | ||
| cc) Unwirtschaftliche Arzneimittel | 125 | ||
| dd) Therapiehinweise des G-BA und Empfehlungen der KVen | 126 | ||
| c) Einschränkungen durch Leitsubstanzquoten und Medikationskatalog | 131 | ||
| d) Einschränkungen durch Budgets (RGV) und Praxisbesonderheiten | 137 | ||
| aa) Verteilung des Ausgabenvolumens auf den einzelnen Patienten (Richtgröße, RGV) | 138 | ||
| bb) Differenzierungen innerhalb des RGV | 139 | ||
| cc) Regress | 141 | ||
| dd) Praxisbesonderheiten | 141 | ||
| e) Sprechstundenbedarf | 143 | ||
| f) Organallokation | 144 | ||
| 4. Schranken-Schranken | 145 | ||
| a) Schwerwiegende Erkrankung | 146 | ||
| b) Begründeter Einzelfall (G-BA-Ausschluss, nach Therapiehinweisen und in sonstigen Fällen) | 150 | ||
| c) Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3, 3a SGB V (Systemversagen, Genehmigungsvorbehalt und -fiktion) | 152 | ||
| d) Private Leistungserbringung im GKV-System | 156 | ||
| e) Pflicht zur kostenlosen Abgabe von Sachmitteln durch den Vertragsarzt | 159 | ||
| 5. Zusammenfassung | 161 | ||
| IV. Formen der Rationierung | 163 | ||
| 1. Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitssystem | 164 | ||
| 2. Explizite (konkretisierte) und implizite (abstrakte) Rationierung | 168 | ||
| 3. Priorisierung und Posteriorisierung | 170 | ||
| 4. Harte und weiche Rationierung | 173 | ||
| V. Zwischenergebnisse | 174 | ||
| § 3 Gesundheitsschaden und Rationierung | 176 | ||
| I. Ärztliche Behandlung als Misshandlung oder Gesundheitsschädigung | 176 | ||
| 1. Der Unterschied zwischen körperlicher Misshandlung und Gesundheitsschädigung als Handlung | 179 | ||
| a) Interpretation der körperlichen Misshandlung als Handlung | 180 | ||
| b) Gesundheitsschädigung als ärztliche Tathandlung | 185 | ||
| c) Rationierung als Handlung | 185 | ||
| 2. Unterschiede im Erfolg der Körperverletzung | 186 | ||
| a) Erfolg der körperlichen Misshandlung | 186 | ||
| b) Erfolg der Gesundheitsschädigung | 191 | ||
| c) Unterschiede und Gemeinsamkeiten | 193 | ||
| d) Körperverletzung und ärztliche Behandlung | 196 | ||
| aa) Substanzschäden | 196 | ||
| bb) Funktionsstörungen | 196 | ||
| cc) Empfindungsstörungen/Schmerzen | 197 | ||
| II. Bagatellschäden (Erheblichkeitsschwelle) | 198 | ||
| 1. Maßstab der Erheblichkeit | 199 | ||
| a) Erhebliche Substanzschäden | 200 | ||
| b) Erhebliche Funktionsstörungen | 201 | ||
| c) Erhebliche Empfindungsstörungen/Schmerzen | 201 | ||
| 2. Bagatellfälle und Rationierung | 203 | ||
| III. Bestimmung des Gesundheitsschadens bei Rationierung (Differenzschaden) | 205 | ||
| 1. Bewertung des erfolgreichen Heileingriffs (Gesamtsaldierung oder Einzelbetrachtung) | 207 | ||
| 2. Nutzenorientierte Betrachtung von Gesundheitsdifferenzschäden | 211 | ||
| a) Ermittlung von Gesundheitsdifferenzschäden | 212 | ||
| b) Differenz nach Nutzenbewertung als Erfolg | 214 | ||
| IV. Besonderheiten der §§ 224 und 226 StGB (Abstrakt-generelle Integrität des Arztberufes) | 215 | ||
| V. Zwischenergebnisse | 219 | ||
| § 4 Der Arzt als Garant | 221 | ||
| I. Abgrenzung zwischen rationierendem Tun und rationierendem Unterlassen | 222 | ||
| 1. Strafrechtlich nicht relevantes Unterlassen | 224 | ||
| 2. Schwerpunkttheorie | 227 | ||
| 3. Umdeutung eines Tuns in ein Unterlassen | 229 | ||
| 4. Behandlungsübernahme als Ansatz (Gesamtbetrachtung) | 231 | ||
| 5. Abgrenzung anhand naturalistischer Einzelbetrachtung | 232 | ||
| a) Abbruch eigener oder fremder Rettungsbemühungen | 235 | ||
| aa) Unterlassen ohne eigenes Tun, Unterlassen nach suboptimalem Rettungsversuch | 235 | ||
| bb) Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes | 236 | ||
| cc) Abbruch vielversprechender eigener oder fremder Rettungsbemühungen | 238 | ||
| b) Indikationsspezifischer Ansatz | 240 | ||
| c) Doppeltrelevantes Verhalten | 243 | ||
| 6. Zusammenfassung | 245 | ||
| II. Der Vertragsarzt als Hoheitsträger | 247 | ||
| 1. Amtsträger | 248 | ||
| 2. Beauftragter eines geschäftlichen Betriebes (§ 299 StGB) | 249 | ||
| 3. Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen | 251 | ||
| 4. Staatlich gebundener Beruf oder Beliehener | 255 | ||
| 5. Zusammenfassung | 257 | ||
| III. Ärztliche Behandlungspflicht – Pflicht zur Begründung einer Garantenstellung | 257 | ||
| 1. Selbstverständnis und berufsrechtlicher Ansatz | 257 | ||
| 2. Zivilrechtlicher Ansatz | 259 | ||
| a) Abschlussfreiheit | 259 | ||
| b) Zeitpunkt der zivilrechtlichen Übernahmeverantwortlichkeit | 261 | ||
| c) Faktisches Monopol bei Notfallbehandlung | 263 | ||
| d) Zusammenfassung | 265 | ||
| 3. Vertragsärztlicher Ansatz | 265 | ||
| a) Kurzüberblick Vertragsarzt | 266 | ||
| b) Wirtschaftlichkeit und Rentabilität | 268 | ||
| c) Der Anspruch des GKV-Patienten auf Behandlungsübernahme durch Vertragsärzte | 269 | ||
| d) Übernahmepflicht des Vertragsarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV-Übernahmepflicht) | 273 | ||
| e) Differenzierung nach Ablehnungsgründen | 274 | ||
| aa) Fehlendes Vertrauensverhältnis | 276 | ||
| bb) Ablehnung wegen mangelnder Leistungskraft/-zeit | 276 | ||
| (1) Besonderheiten bei Strukturverträgen | 278 | ||
| (2) Verhinderung durch arbeitnehmerähnliche Gründe | 279 | ||
| (3) Fazit | 279 | ||
| cc) Ausnahme medizinische Notfälle | 280 | ||
| dd) Ablehnung wegen fehlenden fachlichen oder apparativen oder personellen Fähigkeiten | 281 | ||
| ee) Ablehnung wegen Unwirtschaftlichkeit oder fehlender Rentabilität | 283 | ||
| f) Zeitpunkt der Übernahme im GKV-System | 286 | ||
| g) Zusammenfassung (Ablehnungsrecht des Vertragsarztes) | 287 | ||
| 4. Strafrechtlicher Ansatz | 288 | ||
| a) Strafrechtliches Ablehnungsrecht | 289 | ||
| aa) Vertragszivilrecht und Arztstrafrecht (Gemeinsamkeiten und Unterschiede) | 290 | ||
| bb) GKV und Arztstrafrecht (Sprechzeit und Bereitschaftsdienst) | 292 | ||
| cc) Zeitpunkt der Begründung strafrechtlicher Garantenstellung | 294 | ||
| b) Garantenstellung aus pflichtwidriger oder willkürlicher Ablehnung (Ingerenz) | 295 | ||
| c) Garantenstellung in medizinischen Notfällen | 297 | ||
| aa) Begriff des Notfalls | 297 | ||
| (1) GKV-Spezifischer Notfallbegriff | 298 | ||
| (2) Unglücksfall i. S. d. § 323c StGB | 300 | ||
| (3) Fazit: medizinischer Notfall | 300 | ||
| bb) Notfall in- und außerhalb der Sprechzeit | 300 | ||
| cc) Notfall im Bereitschafts-, Krankenhaus- und Notarztdienst | 302 | ||
| 5. Zwischenergebnisse | 304 | ||
| § 5 Einschränkungen der Behandlung | 306 | ||
| I. Einschränkungen der Behandlung | 306 | ||
| 1. Rechtsgrundlage der ärztlichen Garantenstellung | 307 | ||
| 2. Einheit der Rechtsordnung | 311 | ||
| a) Normcharakter der rechtfertigenden Norm | 316 | ||
| b) Vergleichbarkeit der Regelungszwecke | 318 | ||
| aa) Zweck des Körperverletzungsverbots (Pflicht zur Idealbehandlung) | 318 | ||
| bb) Zweck des Wirtschaftlichkeitsgebots (Optimum vor Ideal) | 319 | ||
| cc) Vergleich der Normzwecke | 325 | ||
| 3. Verortung im objektiven Tatbestand | 329 | ||
| a) Trennung zwischen Garantenstellung und Garantenpflichten | 331 | ||
| b) Physische und normative Möglichkeit der Gebotserfüllung | 334 | ||
| c) Zumutbarkeit | 337 | ||
| d) Entsprechensklausel | 341 | ||
| e) Objektive Zurechnung (erlaubtes Risiko) | 342 | ||
| f) Notstand (§ 34 StGB) | 349 | ||
| g) Rechtfertigende oder entschuldigende Pflichtenkollision | 355 | ||
| h) Einwilligung | 357 | ||
| i) Entschuldigungsgrund | 357 | ||
| j) Zusammenfassung | 358 | ||
| 4. Die einzelnen Rationierungsinstrumente und der Ausschluss der objektiven Zurechnung | 360 | ||
| a) Einschränkungen der Behandlungsmöglichkeiten als erlaubtes Risiko (G-BA Zulassung) | 360 | ||
| aa) Pflicht zur nicht vergüteten Behandlung | 362 | ||
| bb) Pflicht zur privaten Leistungserbringung | 363 | ||
| (1) Behandlungsalternativen außerhalb des medizinischen Standards | 364 | ||
| (2) Behandlungsalternativen innerhalb des medizinischen aber außerhalb des GKV-Standards | 366 | ||
| cc) Pflicht zur Überweisung | 373 | ||
| dd) Pflicht zur Beantragung einer Ausnahmegenehmigung | 375 | ||
| ee) Besonderheiten bei austherapierten, schwerwiegend Erkrankten | 377 | ||
| ff) Fazit | 381 | ||
| b) Einschränkungen der Behandlungszeit als erlaubtes Risiko (EBM) | 382 | ||
| aa) Kalkulationszeiten | 384 | ||
| bb) Pauschalen und nicht gesondert abrechenbare Leistungen (Leistungskomplexe) | 388 | ||
| cc) Abrechnungs- und Behandlungshäufigkeit | 390 | ||
| dd) Regelleistungsvolumen (RLV) | 391 | ||
| ee) Systemversagen | 392 | ||
| ff) Behandlungsabbruch | 393 | ||
| gg) Zusammenfassung | 394 | ||
| c) Einschränkungen der Sachmittelverordnung als erlaubtes Risiko (Arzneimittelzulassung) | 395 | ||
| d) Einschränkungen der Sachmittelverordnung als erlaubtes Risiko (Zuzahlungen, OTC- und Bagatellarzneimittel) | 399 | ||
| e) Einschränkungen der Sachmittelverordnung als erlaubtes Risiko (G-BA Ausschlüsse unwirtschaftlicher Arzneimittel und Therapiehinweise) | 401 | ||
| f) Einschränkungen der Sachmittelverordnung als erlaubtes Risiko (Leitsubstanzquoten und Medikationskataloge) | 405 | ||
| g) Einschränkungen bei Überschreitung des RGV | 406 | ||
| II. Zwischenergebnisse | 408 | ||
| § 6 Aufklärung und Einwilligung | 412 | ||
| I. Aufklärung und Rationierung | 413 | ||
| 1. Grundsätzliche Anforderungen an Aufklärung und Aufklärungsumfang | 416 | ||
| 2. Aufklärung und GKV-System | 422 | ||
| a) Aufklärung im Rahmen der Versicherten- und Grundpauschale | 423 | ||
| b) Aufklärung als eigene Gesprächsziffer | 423 | ||
| c) Aufklärung im Rahmen von Einzelleistungen und Leistungskomplexen | 424 | ||
| d) Fazit | 427 | ||
| II. Umfang der Aufklärung | 427 | ||
| 1. Gegenstand der Aufklärung | 428 | ||
| 2. Wirtschaftliche Aufklärung | 430 | ||
| 3. Diagnoseaufklärung | 432 | ||
| a) Gegenstand der Diagnoseaufklärung | 433 | ||
| b) Umfang der Diagnoseaufklärung | 434 | ||
| c) Strafrechtliche Pflicht zur Diagnoseaufklärung | 435 | ||
| 4. Sicherungs- oder therapeutische Aufklärung | 437 | ||
| 5. Eingriffs-, Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung | 440 | ||
| a) Aufklärungsumfang bei typischer Behandlung (Durchschnittseingriff) | 441 | ||
| b) Aufklärungsumfang bei modifizierenden Umständen (spezifisch körperlich, spezifisch sozial) | 443 | ||
| aa) Spezifisch körperliche Modifikationen | 444 | ||
| bb) Spezifisch psychische/soziale Modifikationen | 445 | ||
| 6. Behandlungsalternativen | 447 | ||
| a) Zivilrechtliche Grundsätze | 447 | ||
| b) Vertragsärztliche Grundsätze | 448 | ||
| c) Begrenzung des strafrechtlichen Aufklärungsumfanges | 450 | ||
| III. Eingeschränkter Aufklärungsumfang im Arztstrafrecht | 452 | ||
| 1. Hypothetische Einwilligung | 453 | ||
| a) Hypothetische Einwilligung als besonderer ärztlicher Rechtfertigungsgrund | 455 | ||
| b) Hypothetische Einwilligung bei Rationierung | 459 | ||
| 2. Alternativen zur hypothetischen Einwilligung | 459 | ||
| IV. Zwischenergebnisse | 462 | ||
| § 7 Wesentliche Ergebnisse der Arbeit | 465 | ||
| Literaturverzeichnis | 468 | ||
| Sachwortregister | 515 |