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Die Finanzierung von (öffentlichen) Krankenhäusern in Deutschland

Eine EU-beihilfenrechtliche Untersuchung

Baier, Johannes

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 61

(2021)

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About The Author

Johannes Baier studierte als Stipendiat des Evangelischen Studienwerkes Villigst an der Universität Augsburg und arbeitete ebenda als wissenschaftlicher Mitarbeiter. Im Oktober 2019 begann er sein Rechtsreferendariat am Landgericht Augsburg. Johannes Baier studied law with a scholarship of the Protestant Academic Foundation Villigst at the University of Augsburg and worked there as a research assistant. In October 2019 he began his legal clerkship.

Abstract

Das EU-Beihilfenrecht zieht der Finanzierung zahlreicher Daseinsvorsorgeleistungen bedeutsame Grenzen. Hierbei stellt der stationäre Krankenhaussektor ein Referenzgebiet dar: Der Staat muss einerseits eine ausreichende Versorgung sicherstellen, andererseits dem Wettbewerb Raum lassen. Die Arbeit nimmt die Reform des Beihilfenrechts und die zum Jahre 2020 eingeführte Pflegepersonalkostenvergütung zum Anlass, zentrale beihilferechtliche Problemfelder der stationären Krankenhausfinanzierung zu untersuchen. Die Abhandlung spürt der Frage nach, inwieweit die Krankenhausfinanzierung in Deutschland die ihr gesetzten beihilferechtlichen Beschränkungen beachtet. Andernfalls wird aufgezeigt, wie sie sich zulässig ausgestalten ließe. Dabei wird die Analyse auf die gängigen Finanzierungsformen für die stationäre Versorgung erstreckt. Zudem werden die Beteiligung an medizinischen Versorgungszentren und die Leistungserbringung außerhalb des stationären Bereichs beleuchtet. Die Arbeit greift schließlich aktuell diskutierte Reformoptionen auf. »The Financing of (Public) Hospitals in Germany. An EU State Aid Law Analysis«

The study examines the extent to which hospital financing in Germany respects the restrictions imposed by EU State Aid Law. The analysis is extended to the common forms of financing inpatient care. In addition, the participation in medical care centres (MVZ) and the provision of services outside the inpatient sector will be examined. Finally, currently discussed reform options are taken into cosideration.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 9
Abkürzungsverzeichnis 18
Einführung 21
Erster Teil: Öffentliche Krankenhäuser und ihre Finanzierung im Konzept staatlicher Daseinsvorsorge 25
A. Die Rolle öffentlicher Krankenhäuser im Konzept staatlicher Daseinsvorsorge 25
I. Konzept staatlicher Daseinsvorsorge 25
II. Krankenhausversorgung und ihre Finanzierung 28
1. Historische Entwicklungslinien 28
2. Staatlicher Sicherstellungsauftrag und öffentliche Krankenhäuser 31
3. Krankenhausversorgung durch Private im Gewährleistungsstaat 34
III. Fazit: Krankenhausversorgung und -finanzierung als Ausdruck staatlicher Daseinsvorsorge 35
B. Die Lage öffentlicher Krankenhäuser auf dem deutschen Gesundheitsmarkt 35
I. Aktuelle Situation öffentlicher Krankenhäuser 36
II. Zukunftsperspektiven öffentlicher Krankenhäuser 39
III. Fazit: Wirtschaftlich prekäre Lage und Notwendigkeit anderer Finanzierungsformen 40
Zweiter Teil: Das EU-Beihilfenrecht im Kontext der Krankenhausfinanzierung 42
A. Materieller Rechtsrahmen des EU-Beihilfenrechts 42
I. Das Beihilfenrecht in der Europäischen Union 42
1. Der Anwendungsbereich des EU-Beihilfenrechts 42
2. Das EU-Beihilfenrecht im Gefüge des Binnenmarktziels 44
II. Beihilfenrechtliche Leitplanken der Krankenhausfinanzierung 46
1. Das Beihilfenverbot des Art. 107 Abs. 1 AEUV 46
a) Unternehmensbegriff: Grenzziehung zwischen wirtschaftlichen und nichtwirtschaftlichen Tätigkeiten 47
aa) Einheitliches Begriffsverständnis im EU-Wettbewerbsrecht: Funktionale Auslegung 47
bb) Krankenhausversorgung in Deutschland als unternehmerische Tätigkeit? 52
cc) Fazit: Unternehmenseigenschaft von (öffentlichen) Krankenhäusern in Deutschland 55
dd) Krankenhausversorgung als nichtwirtschaftliche Tätigkeit in anderen EU-Mitgliedstaaten? 57
b) Begünstigungswirkung als zentrales Merkmal des Beihilfenverbots 65
aa) Gewährung eines wirtschaftlichen Vorteils 65
bb) Entfall der Begünstigungswirkung bei einer marktkonformen Gegenleistung 68
(1) Vergleichsmaßstab eines marktwirtschaftlich handelnden Wirtschaftsteilnehmers 68
(2) Bewertungsmethoden zur Beurteilung der Marktkonformität 72
cc) Kostenausgleich für die Erbringung von gemeinwirtschaftlichen Verpflichtungen 74
(1) Vorgeschichte der Rechtssache Altmark Trans 74
(2) Rechtssache Altmark Trans und ihre Modifikationen 76
(a) Kumulative Voraussetzungen: „Altmark-Trans-Kriterien“ 76
(b) Erstes Altmark-Trans-Kriterium: Betrauung mit gemeinwirtschaftlichen Verpflichtungen 78
(aa) Gemeinwirtschaftliche Verpflichtung – eine Begriffsbestimmung 78
(α) Weite mitgliedstaatliche Spielräume bei der Festlegung 78
(β) Universeller Charakter 79
(γ) Obligatorischer Charakter 80
(δ) Übertragung einer „besonderen“ Aufgabe 81
(bb) Anforderungen an einen Betrauungsakt 85
(c) Zweites Altmark-Trans-Kriterium: Vorherige Aufstellung von Ausgleichsparametern 87
(d) Drittes Altmark-Trans-Kriterium: Überkompensationsverbot 90
(e) Viertes Altmark-Trans-Kriterium: Erfordernis einer effizienten Leistungserbringung 93
dd) Fazit: Gewährung eines wirtschaftlichen Vorteils und Entfall der Begünstigungswirkung 96
c) Wettbewerbsverfälschung und Handelsbeeinträchtigung zwischen den Mitgliedstaaten: Die Frage nach den Auswirkungen auf die Wettbewerbsstellung und den Binnenmarkt 98
aa) Drohende Verfälschung des Wettbewerbs 98
(1) Weites Verständnis nach der Philip Morris-Rechtsprechung 98
(2) Spürbarkeitserfordernis als Korrektiv? 102
bb) Beeinträchtigung des Handels zwischen den Mitgliedstaaten 108
(1) Potenzielle Beeinträchtigungen ausreichend? 108
(2) Spürbarkeitserfordernis als „Scheinproblem“? 112
(3) „Rein lokale, regionale oder nationale Auswirkungen?“ Zur Entwicklung einer neueren Entscheidungspraxis von Kommission und deutschen Gerichten 113
(a) Ursprünge der neueren Kommissionspraxis 114
(aa) N 258/00 (Freizeitbad Dorsten) 114
(bb) N 543/2001 (Capital Allowances for Hospitals) 115
(b) Gemeinsamer Prüfkanon der neueren Kommissionspraxis 116
(c) Neuere Kommissionspraxis am Beispiel von Gesundheitseinrichtungen 117
(aa) SA.37432 (Funding to public hospitals in the Hradec Králové Region) 117
(bb) SA.37904 (Ärztehaus Durmersheim) 118
(cc) SA.38035 (Landgrafen-Klinik) 120
(dd) SA.19864 (IRIS hospitals) 121
(ee) Weitere Beispiele aus dem Gesundheitssektor 123
(d) Entscheidungspraxis deutscher Gerichte: Verfahren Kreiskliniken Calw 123
(aa) BGH (Kreiskliniken Calw) 124
(bb) OLG Stuttgart (Kreiskliniken Calw) 125
(e) Vereinbarkeit mit den bestehenden Vorgaben der Unionsgerichte? 127
(4) Zusammenfassung der neueren Kommissionspraxis 131
(a) Verallgemeinerungsfähige Kriterien für eine Einzelfallprüfung 131
(aa) Lokale Dimension (Nachfrageperspektive) 131
(bb) Markteintritt und Bestehen am Markt (Anbieterperspektive) 134
(b) Verbleibende Fragen und ergänzende Ansätze zur neueren Kommissionspraxis 136
(5) Fazit: Notwendige Einzelfallbetrachtung und verallgemeinerungsfähige Kriterien 142
d) Zwischenergebnis 144
2. Ausnahmen vom Beihilfenverbot 146
a) Die Ausnahmeklausel des Art. 106 Abs. 2 AEUV 147
aa) Bedeutung im Lichte der Rechtssache Altmark Trans? 147
bb) Fazit 149
b) Der DAWI-Freistellungsbeschluss als primärer Prüfungsmaßstab 149
aa) Voraussetzungen 150
(1) Transparenter Betrauungsakt 150
(2) Höhe der Ausgleichsleistung und Verhinderung einer Überkompensation 156
(3) Informations- und Dokumentationspflichten 159
bb) Fazit 160
c) Die Subsidiarität des DAWI-Rahmens 160
aa) Bedeutung neben dem DAWI-Freistellungsbeschluss? 160
bb) Voraussetzungen 161
cc) Fazit 163
d) Zwischenergebnis 164
3. Fazit 164
B. Beihilfenkontrolle und Rechtsschutz vor den Gerichten 165
I. Einführung 165
1. Rollenverteilung von Kommission, Unionsgerichtsbarkeit und nationalen Gerichten 165
2. Effektiver Rechtsschutz durch private enforcement? 167
3. Fazit: Nebeneinander von public und private enforcement 168
II. Beihilfenkontrolle durch die Kommission 168
1. Beihilfenaufsicht nach Art. 108 AEUV 168
2. Präventive Kontrolle 170
a) Notifikationspflichtige staatliche Maßnahmen 170
b) Vorläufige Prüfung 172
c) Förmliches Prüfverfahren 174
3. Rechtswidrige und missbräuchliche Beihilfen 177
a) Verfahren 177
b) (Einstweilige) Anordnungen 180
c) Endgültige Rückforderung: Grundsatz und Grenzen 181
4. Repressive Kontrolle 186
a) Grundlagen 186
b) Fortlaufende Überprüfung 187
c) Zweckdienliche Maßnahmen 188
5. Fazit 189
III. Rechtsschutzmöglichkeiten vor den Gerichten 189
1. Rechtsschutz im Rahmen der Unionsgerichtsbarkeit 189
a) Rechtsschutz von Mitgliedstaaten und der EU 190
aa) Gesamtstaat und regionale Gebietskörperschaften 190
bb) Organe der EU 194
b) Rechtsschutz eines (potenziellen) Beihilfeempfängers 195
c) Rechtsschutz von Dritten 199
d) Weitere Rechtsbehelfe 204
e) Grundsatz einer umfassenden gerichtlichen Überprüfung und Beschränkungen 204
f) Fazit 205
2. Rechtsschutz vor deutschen Gerichten 206
a) Parallelität der Rechtsschutzmöglichkeiten 206
b) Rechtsschutz eines (potenziellen) Beihilfeempfängers 210
c) Rechtsschutz von Dritten 213
aa) Negative Konkurrentenklage 214
bb) Positive und verdrängende Konkurrentenklage 218
d) Effektiver Rechtsschutz durch Ausgleichs- und Schadensersatzansprüche? 218
e) Fazit 222
Dritter Teil: Die Finanzierung von (öffentlichen) Krankenhäusern im Lichte des EU-Beihilfenrechts 223
A. Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland 223
I. Duales Finanzierungssystem nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 223
1. (Unzureichende) Investitionskostenfinanzierung nach § 4 Nr. 1 KHG 224
2. Betriebskostenfinanzierung nach § 4 Nr. 2 KHG 229
3. Zusätzliche Fördermittel aus dem Strukturfonds nach den §§ 12ff. KHG 232
II. Finanzierung außerhalb des dualen Systems 235
1. Zulässigkeit weiterer Finanzierungsformen? 235
2. Kommunale respektive trägergetragene Krankenhausfinanzierung 236
III. Ergebnis: „Triale“ Krankenhausfinanzierung 236
B. Beihilfenrechtliche Analyse einer Finanzierung von (öffentlichen) Krankenhäusern 237
I. Trägerunabhängige Investitionskostenfinanzierung 237
1. Beihilfenverbot, Art. 107 Abs. 1 AEUV 238
a) Begünstigungswirkung 238
aa) Marktkonforme Gegenleistung? 238
(1) Gewährung eines wirtschaftlichen Vorteils 238
(2) Fehlende Begünstigungswirkung aufgrund einer marktkonformen Gegenleistung? 239
bb) Ausgleichszahlung für die Erbringung gemeinwirtschaftlicher Verpflichtungen? 241
(1) Erstes Altmark-Trans-Kriterium 242
(a) Universeller Charakter 242
(b) Obligatorischer Charakter 243
(c) Stationäre Krankenhausversorgung als „besondere“ Aufgabe? 244
(d) Betrauung durch entsprechenden Feststellungsbescheid, § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG? 249
(2) Zweites Altmark-Trans-Kriterium 252
(a) Einzelförderung 253
(b) Pauschalförderung 255
(3) Drittes Altmark-Trans-Kriterium 256
(4) Viertes Altmark-Trans-Kriterium 257
(a) Kein wettbewerbliches Ausschreibungsverfahren 257
(b) Effizienztest anhand eines Vergleichs mit einem hypothetischen Marktteilnehmer? 259
cc) Zwischenergebnis 261
b) Sonstige Tatbestandsmerkmale des Art. 107 Abs. 1 AEUV 261
aa) Fehlende Selektivität? 261
bb) Weitere Tatbestandsmerkmale 264
c) Fazit 265
2. Beihilfenrechtskonforme Ausgestaltung nach dem DAWI-Freistellungsbeschluss 266
a) Transparenter Betrauungsakt: befristeter Förderbescheid 266
b) Höhe der Ausgleichsleistung und Verhinderung einer Überkompensation 267
c) Informations- und Dokumentationspflichten 269
3. Vermeidung einer unzulässigen Quersubventionierung 269
4. Ergebnis 270
II. Finanzierung der laufenden Betriebskosten 271
1. Beihilfenverbot, Art. 107 Abs. 1 AEUV 271
a) Staatliche Mittel oder aus staatlichen Mitteln 271
aa) Gesetzliche Krankenkassen (GKV) 271
(1) Einsatz staatlicher Mittel 272
(2) Zurechenbarkeit 274
bb) Private Krankenversicherungen (PKV) 276
cc) Zwischenergebnis 276
b) Selektive Begünstigung? 276
aa) Reguläre Fallpauschalenvergütung 276
bb) Zuschläge am Beispiel von Sicherstellungszuschlägen 282
cc) PpSG-Reform: Gesonderte Vergütung der Pflegepersonalkosten 285
2. Ergebnis 288
III. Zusätzliche Förderung aus Mitteln des Strukturfonds 289
1. Beihilfenverbot, Art. 107 Abs. 1 AEUV 289
2. Beihilfenrechtskonforme Ausgestaltung nach dem DAWI-Freistellungsbeschluss 290
a) Transparenter Betrauungsakt: befristeter Förderbescheid 290
b) Höhe der Ausgleichsleistung und Verhinderung einer Überkompensation 293
c) Informations- und Dokumentationspflichten 294
d) Vermeidung einer unzulässigen Quersubventionierung 294
3. Ergebnis 295
IV. (Kommunaler) Defizitausgleich zugunsten der stationären Krankenhausversorgung 295
1. Beihilfenverbot, Art. 107 Abs. 1 AEUV 295
a) Unternehmenseigenschaft und Staatlichkeit der Mittel 295
b) Selektive Begünstigung 296
aa) Marktkonforme Gegenleistung? 296
bb) Tatbestandsausschluss nach Altmark Trans? 297
c) Spürbare Wettbewerbsverfälschung und Handelsbeeinträchtigung 299
d) Fazit 301
2. Beihilfenrechtskonforme Ausgestaltung nach dem DAWI-Freistellungsbeschluss 301
a) Musterbetrauungsakte nach dem Süddeutschen Modell 301
aa) § 1 Gemeinwohlaufgabe 302
bb) § 2 Beauftragtes Unternehmen, Art der Dienstleistungen und Befristung 302
cc) § 3 Verlustausgleich und andere (mittelbare) Begünstigungen 303
dd) § 4 Vermeidung einer Überkompensation 304
ee) § 5 Vorhaltung von Unterlagen 305
b) Die einzelnen Voraussetzungen nach dem Muster des Bayerischen Landkreistags 305
aa) Betrauung mit Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse (DAWI) 306
(1) Vorbemerkungen: Begriffsverständnis 307
(2) (Echte) Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse? 307
(a) Rechtssache CBI 308
(aa) Sachverhalt 308
(bb) Urteil des EuG 309
(cc) Resümee 310
(b) Rechtssache Kreiskliniken Calw 311
(aa) Sachverhalt 311
(bb) Urteil des BGH 313
(cc) Divergierende Rechtsauffassung zur Rechtssache CBI? 316
(c) „Sicherstellung des Fortbestands und der Lebensfähigkeit des Krankenhaussystems“ als Rechtfertigungsgrund in der neueren Kommissionspraxis 317
(d) Würdigung 318
(aa) „Sicherstellung des Fortbestands und der Lebensfähigkeit des Krankenhaussystems“ als legitimer Rechtfertigungsgrund im Hinblick auf das Bestehen einer DAWI? 318
(bb) Zusammenhang zwischen Versorgungsauftrag und Sicherstellungsaufgabe? Zum Inhalt und Zeitpunkt einer kommunalen Betrauung als „zweite“ Versorgungsentscheidung 322
(cc) Verbleibende Fragen 328
(3) Zwischenergebnis 328
bb) Ausgleich und Verhinderung einer Überkompensation 331
(1) Höhe des Defizitausgleichs 331
(2) Verhinderung einer Überkompensation 334
cc) Informations- und Dokumentationspflichten 335
3. Ergebnis 335
V. Weitere ausgewählte beihilfenrechtlich relevante Sachverhalte 336
1. Sonstige kommunale Finanzierungsformen der stationären Krankenhausversorgung 337
a) Beihilfenverbot, Art. 107 Abs. 1 AEUV 337
b) Beihilfenrechtskonforme Ausgestaltung nach dem DAWI-Freistellungsbeschluss 339
2. Versorgung außerhalb des stationären Bereichs aus beihilfenrechtlicher Perspektive 340
a) Betrieb eines medizinischen Versorgungszentrums in Krankenhausträgerschaft 341
aa) DAWI-Fähigkeit der erbrachten Versorgungsleistungen 341
bb) Kommunaler DAWI-Ausgleich 342
(1) Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen als Hindernis? 342
(2) Anforderungen an eine kommunale Betrauung 344
b) Ambulante Leistungserbringung an und durch Krankenhauseinrichtungen 346
c) Quersubventionierungspotenziale? 348
aa) Stationäre und ambulante Leistungserbringung eines Krankenhauses 348
bb) Betrieb eines medizinischen Versorgungszentrums in Krankenhausträgerschaft 349
VI. Ergebnis: Möglichkeiten einer beihilfenrechtskonformen Finanzierung 350
Vierter Teil: Aktuelle Reformvorschläge und ihre beihilfenrechtliche Würdigung – ein Ausblick 352
A. Vorschläge für eine Reform der dualen Krankenhausfinanzierung 353
I. Übergang zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung 353
II. DRG-Fallpauschalensystem: Differenzierung nach Versorgungsstufen 355
B. Empfehlung des Ausbaus einer sektorenübergreifenden Versorgung 356
I. Wettbewerbsmöglichkeiten von Krankenhäusern und ambulanten Leistungserbringern durch den Auf- und Ausbau einer sektorenübergreifenden Gesundheitsversorgung 356
II. Kooperationsmöglichkeiten von Krankenhäusern und ambulanten Leistungserbringern 359
C. Beihilfenrechtliche Würdigung 360
I. Vorbemerkungen 360
II. Übergang zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung 361
III. DRG-Fallpauschalensystem: Differenzierung nach Versorgungsstufen 363
IV. Ausbau einer sektorenübergreifenden Versorgung 364
1. Gesetzliche Finanzierung einer sektorenübergreifenden Versorgung 364
a) Einführung von Hybrid-DRGs 364
b) Vergabe von Leistungsaufträgen 365
c) Transparenz der Leistungsbeziehungen 365
2. Sektorenübergreifende Versorgung als DAWI? 366
3. Kommunale Finanzierung einer sektorenübergreifenden Versorgung 366
a) Möglichkeiten einer begünstigungsfreien Finanzierung 366
b) Wettbewerbsverfälschung und Beeinträchtigung des zwischenstaatlichen Handels 367
c) Anforderungen an eine Finanzierung nach dem DAWI-Freistellungsbeschluss 367
Schlussüberlegungen: Grenzen einer beihilfenrechtskonformen Finanzierung von Gemeinwohlaufgaben 368
Thesenförmige Zusammenfassung 371
Literaturverzeichnis 377
Übersicht der wichtigsten zitierten europäischen Sekundärrechtsquellen und Veröffentlichungen der Kommission 404
Sachwortverzeichnis 406