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Funktionale Selbstverwaltung und Staatsaufsicht im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung

Zu Grund und Grenzen der Aufsichtsgesetzgebung in der gesetzlichen Krankenversicherung, zugleich eine Analyse und Einordnung des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes

Hadank, Bernhard

Schriften zum Gesundheitsrecht, Vol. 69

(2022)

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About The Author

Bernhard Hadank studierte von 2011 bis 2016 Rechtswissenschaft mit Schwerpunkt im Staats- und Verwaltungsrecht an der Freien Universität Berlin. Seit 2016 ist er wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht und Sozialrecht von Professor Dr. Helge Sodan an der Freien Universität Berlin. Im Jahr 2021 wurde er mit einer Arbeit zum Verhältnis von funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht promoviert (summa cum laude). Zudem ist er seit 2020 Rechtsreferendar im Bezirk des Kammergerichts mit Stationen unter anderem im Bundesministerium für Gesundheit, im Gemeinsamen Bundesausschuss und bei D+B Rechtsanwälte.

Abstract

Funktionale Selbstverwaltung und Staatsaufsicht stehen in einem Spannungsverhältnis zueinander. Konstitutiv für die Selbstverwaltung ist die Betroffenenpartizipation sowie die dezentralisierte Organisationsstruktur. Staatsaufsicht bezweckt dagegen die Kontrolle der Beaufsichtigten, wobei im modernen Staat präventive Kontrollinstrumente zunehmend an Bedeutung gewinnen. Änderungen im Verhältnis von funktionaler Selbstverwaltung und staatlicher Aufsicht im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung haben sich durch die jüngere Gesetzgebung und insbesondere durch das GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz ergeben, mit dem die Aufsichtsbefugnisse über die Spitzenorganisationen der gesetzlichen Krankenversicherung spürbar erweitert worden sind. Dies gibt Anlass zur Untersuchung des Spannungsverhältnisses und zur Einordnung der jüngeren Gesetzgebung. Darüber hinaus bietet die Arbeit Vorschläge, wie eine Stärkung der funktionalen Selbstverwaltung auch mit den bestehenden Aufsichtsinstrumenten gelingen kann.»Functional Self-Administration and State Supervision in German Health Insurance Law. Limits of Legislation on Supervision in Statutory Health Insurance. An Analysis and Classification of the Self-Administration Strengthening Act«: With the »Self-Administration Strengthening Act«, the control powers over the highest organisations of German Health Insurance have been substantially expanded. This is the reason for analysing and classifying the reform legislation in the relation between functional self-administration and state supervision in German Health Law. In addition, suggestions are made as to how a strengthening of functional self-administration can already succeed with the existing supervisory instruments.

Table of Contents

Section Title Page Action Price
Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Abkürzungsverzeichnis 16
Einführung 19
A. Das Verhältnis von funktionaler Selbstverwaltung und staatlicher Aufsicht 19
I. Kontinuität der Selbstverwaltung 19
1. Historischer Abriss 20
2. Die funktionale Selbstverwaltung als Erfolgsmodell im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 22
II. Die Staatsaufsicht und ihre Funktionen 23
B. Erhoffter Ertrag der vorliegenden Untersuchung 26
I. Gegenwärtige Situation 26
II. Bruch mit der Kontinuität des Prinzips Selbstverwaltung 27
C. Verlauf der Untersuchung 29
Erstes Kapitel: Zum Verhältnis von funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht 31
A. Die Terminologie vom Spannungsverhältnis zwischen funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht 31
B. Relevante Dimensionen des Spannungsverhältnisses von funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht 33
I. Eigenverantwortlichkeit contra Fremdbestimmung 34
1. Eigenverantwortlichkeit als zentrales Element der Selbstverwaltung 34
a) Das politische Element der Selbstverwaltung 36
aa) Repräsentation der Betroffenen in den Selbstverwaltungsorganen 37
bb) Eigenverantwortlichkeit durch Normsetzungsbefugnis 39
b) Spannungen zwischen dem Vorbehalt des Gesetzes und dem Gedanken eigenverantwortlicher Aufgabenerfüllung 43
2. Absicherung der Eigenverantwortlichkeit durch die Staatsaufsicht 46
a) Mehrdimensionalität der Staatsaufsicht 47
aa) Vereinigung von repressiven mit kooperativen Elementen 48
(1) Flexibilität durch das Opportunitätsprinzip 48
(2) Normative Vorzeichnung einer graduellen Abstufung der Aufsichtsführung 49
(3) Anreicherung der Rechtsaufsicht durch Compliance-Ansätze 50
bb) Formulierung eines modernen Verständnisses von staatlicher Aufsicht durch Wolfgang Kahl 53
cc) Schutz der Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltungsträger durch die Staatsaufsicht 55
b) Richtiger Zuschnitt der Staatsaufsicht auf die funktionale Selbstverwaltung 55
aa) Begrenzung der Staatsaufsicht auf die reine Rechtsaufsicht 56
(1) Abgrenzung zur Fachaufsicht 58
(2) Verdichtung der Rechtsaufsicht zur faktischen Fachaufsicht 60
bb) Zum Unterschied zwischen staatlichen Mitwirkungsrechten und Aufsichtsmitteln der Staatsaufsicht 62
c) Absicherung der Eigenverantwortlichkeit durch gerichtlichen Rechtsschutz 64
aa) Gerichtliche Kontrolle als Rückversicherung der Staatsaufsicht 65
bb) Spezifischer Rechtsschutz über die Aufsichtsklage 66
cc) Rechtsschutz im Innenverhältnis der Selbstverwaltungsträger 67
3. Befund zu den Spannungen zwischen Eigenverantwortlichkeit und Fremdbestimmung 68
II. Dezentralisierung contra hierarchische Struktur der unmittelbaren Staatsverwaltung 69
1. Dezentralisierung als Kernelement funktionaler Selbstverwaltung 69
a) Dezentralisierung als notwendige Voraussetzung von Selbstverwaltung 69
b) Das „juristische“ Verständnis von Selbstverwaltung 73
2. Bindeglieder von dezentralisierter Selbstverwaltung und hierarchisierter Staatsaufsicht 76
a) Staatsaufsicht als verbindendes Element mit der unmittelbaren Staatsverwaltung 77
b) Notwendigkeit der Staatsaufsicht für die Vermittlung demokratischer Legitimation 78
aa) Die legitimationsstiftende Wirkung der Staatsaufsicht 79
bb) Bedeutung der Staatsaufsicht bei der Ermittlung des Legitimationsniveaus 80
(1) Stellenwert der personellen demokratischen Legitimation 81
(2) Substitutionsfähigkeit der personellen demokratischen Legitimation 81
(3) Bedeutung materieller Konzeptionen demokratischer Legitimation 83
cc) Stellenwert der Staatsaufsicht aus demokratietheoretischer Sicht 84
3. Befund zu den Spannungen von Dezentralisierung und hierarchischer Struktur 84
C. Zusammenfassung der Ergebnisse des ersten Kapitels in Leitsätzen 84
Zweites Kapitel: Konzeptidee für die wechselseitige Regulierung von funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht 89
A. Einführung 89
B. Die These von der Gleichgewichtslage von funktionaler Selbstverwaltung und Staatsaufsicht 90
C. Funktionsbezogene Konzeption zur Bestimmung der gebotenen Aufsichtsdichte 92
I. Tätigkeitsbezogene Risikoprognose und Folgenabwägung als Indikatoren für die Bestimmung der gebotenen Kontrolldichte 93
1. Die Eigenschaften der Selbstverwaltungsträger 94
2. Zu den Funktionen der Spitzenorganisationen in der gesetzlichen Krankenversicherung 96
a) Normsetzung 97
aa) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses 97
(1) Universelle Geltung der Richtlinien und sonstigen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses 99
(2) Grundrechtsrelevanz der Richtlinien und sonstigen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses 99
bb) Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen 101
cc) Grundlegende Vereinbarungen des Vertragsarztrechts 102
dd) Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen 105
b) Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung 107
c) Wettbewerbliche Regulierung 109
aa) Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen 110
bb) Allokation von Gesundheitsleistungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss 113
d) Beratung, Koordination und Interessenvertretung 115
aa) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen als universeller Dienstleister der gesetzlichen Krankenkassen auf Bundesebene 117
bb) Interessenvertretung durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen 119
cc) Beratung und Koordination durch den Medizinischen Dienst Bund 121
3. Zwischenbilanz 123
II. Grenzen und Möglichkeiten für die Konstruktion der Staatsaufsicht 123
1. Formbarkeit der funktionalen Selbstverwaltung durch das Fachrecht 124
2. Formbarkeit der normativen Architektur der Staatsaufsicht 125
3. Formbarkeit durch die Art der Ausführung der Staatsaufsicht 126
D. Zusammenfassung der Ergebnisse des zweiten Kapitels in Leitsätzen 127
Drittes Kapitel: Zu Grund und Grenzen der Aufsichtsgesetzgebung 130
A. Einführende Überlegungen 130
B. Verfassungsrechtliche Bindungen der Aufsichtsgesetzgebung 133
I. Bindung des parlamentarischen Gesetzgebers an eine getroffene Systementscheidung 134
1. Indizien in der Rechtsprechung zur Befürwortung erweiterter legislativer Rationalität 137
2. Von Rechtssicherheit zu legislativer Rationalität? 139
a) Theorien gesetzgeberischer Rationalität 143
aa) Grundsatz der Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung 144
bb) Gebot der Folgerichtigkeit legislativer Entscheidungen 147
cc) Konsistenz der Gesetzgebung 148
dd) Theorie von der Einheit der Rechtsordnung 150
b) Begrenzte Dimension der spezifischen Konzeptionen legislativer Rationalität 153
3. Schlussfolgerungen aus den bisherigen Befunden 154
a) Die wertungsmäßige Anwendung der Bestimmtheitstrias des Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG als Alterntivkonzept? 154
b) Akzeptanz der rechtspolitischen Gestaltungsfreiheit der Legislative 157
4. Zwischenbefund 157
II. Verfassungsrechtlicher Bauplan für die gesetzliche Architektur der Staatsaufsicht 158
1. Demokratische Notwendigkeit der Staatsaufsicht 158
2. Konkurrenz von exekutiver und judikativer Kontrolle 159
III. Verhältnismäßigkeit und „maßvolle Aufsicht“ als Grenze der Aufsichtsgesetzgebung 161
1. Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz als materielle Schranke der Gesetzgebung 163
2. Grundsatz der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht 165
3. Konkrete Bindungen der Aufsichtsgesetzgebung 168
a) Anwendbarkeit des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit 168
aa) Ausübung der Staatsaufsicht 168
bb) Aufsichtsgesetzgebung 170
b) Vom Grundsatz der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht zum Gebot maßvoller Aufsichtsgesetzgebung? 171
c) Beispiel für die normative Konzeption einer verhältnismäßigen Aufsichtsführung 172
IV. Gesamtbilanz und Stellungnahme zu den verfassungsrechtlichen Bindungen der Aufsichtsgesetzgebung 174
C. Zusammenfassung der Ergebnisse des dritten Kapitels in Leitsätzen 174
Viertes Kapitel: Analyse des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes 179
Erster Abschnitt: Vorüberlegungen 179
A. Kontext des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes 179
B. Maßstab für die Untersuchung des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes 182
I. Unterscheidung zwischen der rechtlichen und der rechtspolitischen Perspektive 182
II. Unterscheidung von externer und interner Kontrolle 183
III. Unterscheidung nach dem Verfahrensstand 184
Zweiter Abschnitt: Analyse der umgesetzten und in Kraft getretenen Reformen 185
A. Externe Kontrollmechanismen 185
I. Fremdbestimmung und Fremdsteuerung durch die Aufsichtsbehörde und von ihr beauftragte Personen 185
1. Die Bestellung eines Beauftragten oder Selbstvornahme durch die Aufsichtsbehörde 187
a) Zur Terminologie von Staatskommissaren und Beauftragten 191
b) Erweiterung des Anwendungsbereichs durch das GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz 193
aa) Tatbestandliche Voraussetzungen 194
bb) Auswirkungen auf das Innenverhältnis der Selbstverwaltungsträger 196
cc) Entflechtung auf der Rechtsfolgenseite 196
c) Stellungnahme 199
2. Die Entsendung einer Person 199
a) Tatbestandliche Voraussetzungen 200
b) Die Regelbeispiele im Einzelnen 202
c) Wirkung des Aufsichtsmittels im Innenverhältnis der Selbstverwaltungsträger 203
d) Stellungnahme 203
3. Selbsteintritt der Aufsichtsbehörde bei der Beschlussfassung der Selbstverwaltungsorgane 206
4. Zusammenfassung der Befunde 207
II. Nachträgliche Korrektur von Satzungen und Beschlüssen 208
1. Korrektur von Satzungen und sonstigen Beschlüssen 209
a) Tatbestandliche Voraussetzungen 209
b) Stellungnahme 209
2. Erweiterungen dieses Aufsichtsinstruments 212
3. Stellungnahme 213
III. Haushaltskontrolle und Zwangsetatisierung 214
1. Anpassungen der Haushaltskontrolle der Spitzenorganisationen 217
2. Unmittelbarer aufsichtsrechtlicher Zugriff auf die Arbeitsgemeinschaften 218
3. Stellungnahme 220
IV. Festsetzung eines Zwangsgeldes 220
1. Spezialermächtigung für die Spitzenorganisationen 221
2. Stellungnahme zur Systematik und Höhe des Zwangsgeldes 221
V. Gesamtbilanz der Untersuchung der externen Aufsichtsmittel 224
B. Interne Kontrollinstrumente 225
I. Ausgleich der einrichtungsinternen Wissensbasis 226
1. Berichtspflicht über bestehende und künftige Beteiligungsverhältnisse der Spitzenorganisationen 227
a) Mögliche Beteiligungsverhältnisse 228
aa) Dienstleistungsgesellschaften nach § 77b SGB V 229
bb) Arbeitsgemeinschaften nach § 94 SGB X 230
b) Umfang der Berichtspflicht des hauptamtlichen Vorstandes 231
aa) Erfasste Beteiligungsgesellschaften 232
bb) Anlassbezogene und turnusmäßige Berichterstattung 233
c) Stellungnahme 234
aa) Parallelen zum Recht der Kapitalgesellschaften 234
bb) Übertragung der Wertungen auf die funktionale Selbstverwaltung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 235
2. Zustimmungsvorbehalt des Selbstverwaltungsorgans 237
3. Umfassende Berichtspflicht über die Angelegenheiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen 238
II. Transparenzvorgaben 240
1. Transparenz von Personalentscheidungen 241
a) Abschluss, Verlängerung oder Änderung von Vorstandsdienstverträgen 241
b) Veröffentlichung der Aufwandsentschädigungen der Selbstverwalter 242
c) Absicherung durch einen Genehmigungsvorbehalt für Dienstverträge 244
2. Transparenz der Arbeitsweise 245
3. Transparenz der Entscheidungsfindung 246
4. Zwischenbilanz zu den erhöhten Transparenzanforderungen 246
III. Anpassung der Binnenstruktur und der internen Personalkontrolle 247
1. Wahl und Abberufung von Organmitgliedern 247
2. Fachgruppenparität bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 249
3. Binnenstruktur und interne Kontrolle im früheren MDS 252
4. Stellungnahme 253
IV. Verpflichtende Einrichtung einer Innenrevision 253
V. Gesamtbilanz der Untersuchung der internen Kontrollmechanismen 255
C. Rückkopplung der externen Kontrolle an das Parlament 257
D. Zusammenfassung der Befunde des zweiten Abschnitts des vierten Kapitels in Leitsätzen 258
Dritter Abschnitt: Verworfene Reformvorhaben 264
A. Einführung 264
B. Fremdeinwirkung auf die untergesetzliche Normsetzung 265
I. Inhaltsbestimmungen zur Rechtsauslegung und Rechtsanwendung 265
1. Konkurrenz zwischen Selbstverwaltungsträgern und der Ministerialverwaltung um die Auslegung und Konkretisierung unbestimmter Rechtsbegriffe 266
2. Stellungnahme 268
II. Erweiterte Mindestinhalte der Satzungen 270
C. Nachträgliche Regulierung der Richtliniengebung und der sonstigen Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses 271
I. Nachträgliche Beanstandung von Richtlinien und sonstigen Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses 271
1. Exkurs: Zum Beanstandungsrecht nach § 94 SGB V 271
2. Materielle Erweiterung des bestehenden Beanstandungsrechts 273
3. Stellungnahme 275
II. Selbstvornahmerecht der Aufsichtsbehörde 277
D. Professionalisierung der Haushaltskontrolle 278
I. Outsourcing der externen Haushaltsprüfung 279
II. Stellungnahme 280
E. Zusammenfassung der Ergebnisse des dritten Abschnitts des vierten Kapitels in Leitsätzen 282
Vierter Abschnitt: Auswertung des GKV-Selbstverwaltungsgesetzes 285
A. Essentialia des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes 285
I. Vereinheitlichung der Aufsichtsführung 285
II. Fokussierung auf die Korruptionsprävention 286
III. Fehlendes Bekenntnis für die funktionale Selbstverwaltung 287
B. Gesamtbilanz 288
Fünftes Kapitel: Vorschlag für die schonende Regulierung des Spannungsverhältnisses 290
A. Einführung 290
B. Organisatorische und institutionelle Stärkung der funktionalen Selbstverwaltung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 292
I. Erster Ansatz: Beseitigung von Legitimationsdefiziten 293
1. Bedeutung von Betroffenenpartizipation 293
2. Defizitäre Betroffenenpartizipation im Gemeinsamen Bundesausschuss 296
a) Betroffenenrepräsentanz auf Seiten der „Leistungsempfänger“ 297
aa) Unterscheidung von Versicherten- und Patienteninteressen 297
bb) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen als Interessenrepräsentant der gesetzlich Versicherten? 299
b) Betroffenenrepräsentanz auf Seiten der Leistungserbringer 302
aa) Heilmittelerbringer 303
bb) Pharmazeutische Unternehmer 304
3. Lösungsvorschlag 306
II. Zweiter Ansatz: Professionalisierung der Selbstverwaltung 309
1. Anpassungen durch das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz 311
2. Vereinbarkeit von Professionalisierung und Betroffenenpartizipation 312
3. Lösungsvorschlag 314
III. Dritter Ansatz: Vermeidung von Machtkonzentrationen 315
1. Machtbündelung im Gemeinsamen Bundesausschuss 316
2. „Renaissance der Rechtsverordnung“ im Gesundheitswesen? 316
a) Beispiele für den Einsatz der Rechtsverordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung 317
b) Übertragung von Befugnissen auf den Verordnungsgeber 319
3. Lösungsvorschlag 320
IV. Zwischenbilanz 321
C. Effizienzsteigerung der Staatsaufsicht 322
I. Erster Ansatz: Deregulierung des Fachrechts 323
1. Folgen inflationärer Normsetzung und gesundheitspolitischer Standpunkt 325
2. Lösungsvorschlag 326
II. Zweiter Ansatz: Harmonisierung der Aufsichtsstrukturen 330
1. Zersplitterte Aufsichtszuständigkeiten 330
a) Kompetenzverteilung zwischen den Aufsichtsbehörden 331
b) Schwäche der Kompetenzverteilung 335
2. Lösungsvorschlag 336
III. Zwischenbilanz 340
D. Zusammenfassung der Ergebnisse des fünften Kapitels in Leitsätzen 340
Sechstes Kapitel: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse in Leitsätzen 345
Literaturverzeichnis 360
Sachwortverzeichnis 386